許立臣 胡大鵬 于一民 劉沂

胸腰段為脊柱損傷多發(fā)部位，脊柱骨折中64%～81%發(fā)生在胸腰段。嚴(yán)重胸腰段骨折損傷多為三柱損傷的不穩(wěn)定型骨折，治療即糾正畸形，恢復(fù)傷椎高度及椎管比鄰關(guān)系，在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性同時(shí)預(yù)防傷椎高度的丟失和遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷。隨著脊柱內(nèi)固定力學(xué)的研究深入，后路經(jīng)傷椎短節(jié)段固定以其較少的固定節(jié)段、其生物力學(xué)強(qiáng)度較長(zhǎng)節(jié)段固定相近等優(yōu)勢(shì)為多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。在固定的同時(shí)，在椎間隙處理上是否需要融合以及何種融合方式方面一直存在爭(zhēng)議。筆者對(duì)2008年6月-2010年12月本院住院治療34例胸腰段骨折患者均采用后路經(jīng)傷椎椎弓根短節(jié)段固定，同時(shí)行椎間融合技術(shù)，其療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2010年12月收治34例胸腰段骨折，采取后路經(jīng)傷椎短節(jié)段固定結(jié)合椎間融合器植入植骨融合技術(shù)，其中男26例，女8例；年齡25～59歲，平均36.8歲。34例患者均表現(xiàn)為傷部疼痛，活動(dòng)受限，傷椎棘突壓痛，間接叩痛陽(yáng)性。日本整形外科學(xué)會(huì)（JOA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（12.5±3.7）分。測(cè)量脊柱后凸的Cobb角（20.4±7.1）°。傷椎前緣壓縮率（41.6±12.1）%。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作。取俯臥位，髂前和胸部墊高，腹部懸空。以骨折椎體為中心，取后正中切口，充分顯露傷椎切口，包括上下椎體及其椎板、關(guān)節(jié)突，依次植入椎弓根釘。對(duì)于存在神經(jīng)根或脊髓壓迫患者，以影像學(xué)檢查為依據(jù)決定是否行全椎板或半椎板切除術(shù)行椎管減壓，椎間隙適度撐開(kāi)，徹底松解神經(jīng)根，有骨折塊進(jìn)入椎管者應(yīng)用L型打擊器復(fù)位，患者充分減壓后切除椎間盤(pán)組織，處理相鄰椎體終板軟骨，將自體骨修成骨粒植入椎間隙，必要時(shí)植入適量同種異體骨，夯實(shí)后植入椎間融合器，植入連接棒鎖緊頂絲。術(shù)后患者均預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)區(qū)切口引流24～48 h拔除，術(shù)后7～10 d行腰背肌功能鍛煉，3周后腰圍保護(hù)下行走。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪Cobb角、椎體前緣壓縮率及JOA評(píng)分變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，椎體獨(dú)立樣本間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間12～15個(gè)月。所有患者未發(fā)生深部組織和傷口感染并發(fā)癥。其中2例發(fā)生腦脊液漏于術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)后腰背疼痛4例，輕度、中度各2例，經(jīng)過(guò)保守治療腰背部疼痛癥狀完全緩解。本組患者的手術(shù)前后及術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月隨訪相比，術(shù)前椎體前緣高度由（41.6±12.1）%恢復(fù)到術(shù)后（92.1±10.4）%，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），12個(gè)月隨訪（89.2±13.4）%，較術(shù)后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Cobb角由術(shù)前（20.4±7.1）°恢復(fù)到術(shù)后（5.1±7.9）°，12個(gè)月隨訪（5.9±8.5）°，無(wú)明顯丟失（P=0.35）。JOA評(píng)分術(shù)前（12.5±3.7）分，術(shù)后（19.8±3.7）分，12個(gè)月隨訪（25.0±4.0）分；術(shù)后優(yōu)良率61.8%，12個(gè)月隨訪優(yōu)良率91.2%，比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后半年32例骨性愈合，融合率94%，2例于術(shù)后1.5年融合。

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎短節(jié)段固定優(yōu)點(diǎn) 有學(xué)者研究表明，后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定與后路經(jīng)椎弓根長(zhǎng)節(jié)段固定相比，生物力學(xué)強(qiáng)度相近，但脊柱的運(yùn)動(dòng)功能得到更大限度的保留，其更符合人體生物力學(xué)，且固定脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段數(shù)目與相鄰節(jié)段應(yīng)力集中以及椎間盤(pán)內(nèi)的壓力增大呈正相關(guān)[1-2]。傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療單個(gè)椎體骨折時(shí)，采用傷椎上下椎體4枚螺釘固定。當(dāng)傷椎節(jié)段前縱韌帶、后縱韌帶斷裂時(shí)這種手術(shù)方式難以使傷椎復(fù)位滿(mǎn)意，甚至出現(xiàn)過(guò)度撐開(kāi)，釘與釘間的距離較長(zhǎng)，連接棒縱向應(yīng)力集中，在恢復(fù)過(guò)程中高度再丟失，出現(xiàn)腰椎后凸畸形，內(nèi)固定斷裂率增高。胸腰段骨折中，主要損傷部位是椎體的前1/3或l/2，椎弓根及其后部的椎板、棘突及韌帶損傷很少見(jiàn)，這樣就提供了傷椎置釘?shù)目赡?。?jīng)傷椎內(nèi)固定較跨傷椎內(nèi)固定對(duì)脊柱固定，較傳統(tǒng)4釘短節(jié)段具有更好生物力學(xué)穩(wěn)定性和臨床療效。6釘系統(tǒng)較4釘系統(tǒng)軸向承重能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%[3]。以傷椎為中心的上下兩間隙分別撐開(kāi)可避免因前后縱韌帶損傷導(dǎo)致跨節(jié)段縱向撐開(kāi)力不能有效傳導(dǎo)到傷椎，防止過(guò)度撐開(kāi)或傷椎后突加重后進(jìn)一步加重脊髓損傷；同時(shí)，減少1個(gè)節(jié)段固定切口較短，創(chuàng)傷更小，更容易恢復(fù)脊柱生理曲線(xiàn)，可避免長(zhǎng)節(jié)段固定造成的平背癥狀，從而減少相鄰節(jié)段退變，可縮短患者臥床時(shí)間，更早功能鍛煉。

3.2 椎間融合為遠(yuǎn)期穩(wěn)定的基礎(chǔ) 脊柱骨折椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定，只能達(dá)到暫時(shí)的穩(wěn)定，并未達(dá)到傷椎骨性結(jié)構(gòu)的良好重建以及脊柱內(nèi)在穩(wěn)定性的恢復(fù)。脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定取決于于脊柱本身的生物學(xué)穩(wěn)定的建立，脊柱的穩(wěn)定性最根本依然為其自身的生物力學(xué)穩(wěn)定，任何人為干預(yù)的輔助固定均為脊柱穩(wěn)定的臨時(shí)固定，其目的是為脊柱骨性愈合提供條件[4]。Mclain等[5]報(bào)道應(yīng)用短節(jié)段椎弓根螺釘器械固定胸腰椎骨折19例，均未行任何融合，其中10例患者術(shù)后功能鍛煉早期即出現(xiàn)固定失敗。Denis三柱概念指出，脊柱的前柱和中柱承受人體80%的縱向負(fù)荷，保持脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵部分為前柱和中柱。骨折椎體的機(jī)械力學(xué)強(qiáng)度丟失，不能承受正常軸向壓縮負(fù)荷，必然脊柱軸向傳導(dǎo)力將全部加載到椎弓根螺釘上，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的負(fù)荷。任何脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)均不能單獨(dú)承擔(dān)傷椎以上的肢體負(fù)荷，注定因應(yīng)力點(diǎn)集中發(fā)生斷釘、斷棒等并發(fā)癥。腰椎融合手術(shù)主要包括后外側(cè)融合術(shù)和椎體間融合術(shù)，后者又可分為后路椎間融合術(shù)、前路椎間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)等。有學(xué)者指出，按照Wolf定律，后外側(cè)植骨融合的假關(guān)節(jié)形成率高，易發(fā)生融合失敗。因?yàn)楹笸鈧?cè)為脊柱的張力區(qū)域，不利于骨性愈合，即使實(shí)現(xiàn)了后外側(cè)植骨融合，脊柱長(zhǎng)期屈伸運(yùn)動(dòng)也有可能引起融合部位微動(dòng)形成細(xì)微骨折，致傷椎進(jìn)一步塌陷和Cobb角增大，并在隨訪中得到驗(yàn)證[6-7]。而椎間融合符合Denis三柱概念，加強(qiáng)脊柱主要軸向負(fù)荷承載部分，有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。王云兵等[8]采用后路減壓、椎間植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸、腰椎爆裂骨折22例，術(shù)后隨訪1年，復(fù)查X線(xiàn)，見(jiàn)傷椎高度及椎間高度無(wú)明顯丟失，植骨節(jié)段全部融合。An H S等[9]的研究證明，在脊柱手術(shù)中，椎間植骨對(duì)脊柱各個(gè)方位的穩(wěn)定作用為內(nèi)固定器材不可替代，尤其軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。任先軍等[10]在研究中指出，椎間植骨區(qū)為終板的中央，血液循環(huán)較豐富，豐富的血液循環(huán)及前柱中柱的壓力刺激有利于椎間植骨融合。

經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)在胸腰段骨折的治療上比傳統(tǒng)的短節(jié)段固定有明顯的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合椎間融合可提供更好的穩(wěn)定性，不僅能為重建椎體高度提供了條件，而且可撐開(kāi)，擴(kuò)大椎間孔。隨著骨折的愈合和植骨融合，還可增加了脊柱前柱抗壓穩(wěn)定性，減少了內(nèi)固定物因應(yīng)力過(guò)大造成的斷釘、松動(dòng)、椎體再壓縮等并發(fā)癥。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在減少矯正丟失和內(nèi)固定失效的同時(shí)，可以有效地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)及降低術(shù)后腰背疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]張光鉑.胸腰椎骨折的分類(lèi)與治療[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，1997，7（4）：190-193.

[2]任東風(fēng)，史亞民，侯樹(shù)勛，等.后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰段爆裂性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（2）：86-87.

[3]袁強(qiáng)，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2006，26（4）：217-222.

[4]李康華，張琥，張宏其，等.內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（2）：98-100.

[5]Mclain R F， Spading E， Benson D R. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report[J]. J Bone Joint Surg （Am），1993，75（2）：162-169.

[6]胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學(xué)[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社，2000：143，2248-2249.

[7]梁時(shí)和，賈世青，廖永發(fā)，等.后路治療胸腰椎爆[J].廣西外科醫(yī)學(xué)，2003，25（2）：184-186.

[8]王云兵，胡湘林，陳茂軍，等.后路減壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折27例[J].人民軍醫(yī)，2004，47（4）：202-203.

[9]An H S， Lim T H， You J W， et al. Biomechanical evaluation of antierior thoracolumbar spinal instrumentation[J]. Spine，1995，20（15）：179-1982

[10]任先軍，焦文倉(cāng).椎體終板的解剖與椎間植骨融合的相關(guān)性研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2002，9（6）：590-592.