宋文君 柳青 陳宏宇 張屹 胡國棟

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）因操作簡單，風(fēng)險較小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為目前治療上尿路結(jié)石的主要手段之一，并逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)[1-2]，成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法，但在具體操作中，因結(jié)石位置，輸尿管不利條件等特定情況下，適當(dāng)調(diào)整灌注壓力，有利手術(shù)進(jìn)行，同時術(shù)中術(shù)后可能引起一定并發(fā)癥。2009年5月-2011年5月筆者所在醫(yī)院治療輸尿管結(jié)石168例，現(xiàn)將治療結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組168例，男91例，女77例。年齡21～72歲，平均41.6歲。結(jié)石位于輸尿管上段31例，中下段137例；左側(cè)86例，右側(cè)76例，雙側(cè)6例，部分患者合并高血壓、糖尿病、冠心病。合并有明顯息肉嵌頓13例，輸尿管狹窄15例。160例均為首次采用輸尿管鏡下U-100激光或（和）EMS超聲吸附氣壓彈道碎石治療。有8例輸尿管結(jié)石沖入腎盂或無法進(jìn)境而改經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）。

1.2 方法 使用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，腰麻或全麻方法，截石位，生理鹽水作灌注液，灌注壓為80～150 mm Hg。經(jīng)尿道插入硬性輸尿管鏡（F 8-9.8），找到治療側(cè)輸尿管開口，經(jīng)過操作通道插入安全導(dǎo)絲或F 4-5輸尿管導(dǎo)管至輸尿管內(nèi)，在其引導(dǎo)下，用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進(jìn)鏡，部分患者沿導(dǎo)絲側(cè)入境。進(jìn)入輸尿管后緩慢推鏡至結(jié)石部位，觀察是否存在腫瘤、輸尿管息肉、輸尿管狹窄以及血管等并發(fā)癥，調(diào)整灌注泵水流量及壓力，盡量保持低流量、低灌注壓。擊碎結(jié)石至2 mm以下、部分下段輸尿管結(jié)石鉗取至膀胱內(nèi)。取石后均放置D-J管引流2～8周。

2 結(jié)果

術(shù)中輸尿管入口處狹窄造成硬鏡置入困難7例，輸尿管各段狹窄而輸尿管鏡上行困難者8例，輸尿管炎性息肉包裹結(jié)石導(dǎo)致碎石困難者13例，通過提高灌注泵壓力或電凝鉤將狹窄段切開，輸尿管鏡順利上行至結(jié)石處，碎石成功，輸尿管扭曲成角導(dǎo)致輸尿管鏡上行困難者4例，術(shù)中因出血等原因視野欠清10例，提高灌注泵壓力后碎石治療。

168 例中150例原位碎石成功，成功率89%，將結(jié)石擊碎至2 mm以下，部分下段患者直接取出放入膀胱內(nèi)。有8例輸尿管結(jié)石沖入腎盂或無法進(jìn)境而改經(jīng)皮腎鏡碎石。所有患者經(jīng)過1～3個月的追蹤復(fù)查，結(jié)石均排凈。2例因結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄閉鎖改為開放手術(shù)。6例輸尿管穿孔，均是由于結(jié)石嵌頓于輸尿管壁或手術(shù)初期動作過粗所造成，經(jīng)放置D-J內(nèi)引流管保守治療后治愈。其中患者術(shù)后發(fā)生腎絞痛6例，發(fā)熱29例，均對癥處理后緩解；腎被膜下血腫1例，3個月后吸收恢復(fù)。

3 討論

近年來，輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的第一線方法。它具有操作簡便、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、較高的清石率等優(yōu)點(diǎn)，正越來越多地應(yīng)用于臨床。資料顯示，輸尿管鏡取石的效果滿意，結(jié)石取凈率達(dá)到81%～94%，本組病例碎石成功率基本相符[3]。但碎石后并發(fā)癥也不容忽視，灌注壓力變化作為輸尿管碎石的一種影響因素，應(yīng)很好的衡量其利弊關(guān)系。

國內(nèi)外許多研究表明，生理狀況下腎盂內(nèi)壓力約0.98 kPa（7.35 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），35 mm Hg以上的腎盂壓力會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，當(dāng)存在感染時，15～18 mm Hg的壓力即可造成逆流[4-5]。因此，在輸尿管鏡術(shù)中應(yīng)盡量減小腎盂壓力，其主要的方法就是降低輸尿管鏡進(jìn)水灌注壓力。低壓灌注下行輸尿管鏡碎石取石術(shù)在臨床上效果是公認(rèn)的。潘建剛[6]在文獻(xiàn)中表明低壓灌注患者情況手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥升高，在手術(shù)中也證實(shí)這觀點(diǎn)。推測低壓灌注可能引起輸尿管、腎盂順應(yīng)性改變，滲透性及逆流增加所致。李江，王春歧等[7]采用普通輸液袋低壓灌注代替輸尿管液壓灌注泵，以脈沖推注液體能達(dá)到液壓擴(kuò)張輸尿管的效果，簡化了手術(shù)，并且低壓灌注可避免結(jié)石上移和腎實(shí)質(zhì)返流，減低并發(fā)癥。

在輸尿管鏡碎石術(shù)中，患者常常伴有輸尿管本身病變，如結(jié)石嵌頓、息肉包裹、狹窄等，為保持視野清晰、順利進(jìn)境，在一定程度提高灌流壓力，提高手術(shù)成功率。本組病例中有輸尿管狹窄造成硬鏡置入困難例15例，輸尿管炎性息肉包裹結(jié)石導(dǎo)致碎石困難者13例，術(shù)中因出血等原因視野欠清10例，通過提高灌注壓而獲得手術(shù)成功。術(shù)中灌注泵進(jìn)行灌注時，使腎盂壓力升高，造成腎盂“安全閥”打開，發(fā)生腎盂內(nèi)尿液反流，包括腎盂-腎竇、腎盂-靜脈、腎盂-淋巴管、腎盂-腎小管反流[8]，導(dǎo)致腎盂壓力過高、結(jié)石上移，術(shù)后發(fā)熱，腎絞痛等不良后果。本組病例中，患者術(shù)后發(fā)生腎絞痛6例，發(fā)熱29例，與術(shù)中灌注壓力高及手術(shù)時間長相關(guān)，與相關(guān)資料相符[9]。1例出現(xiàn)腎被膜下血腫，考慮于患者高齡，合并糖尿病，且本身患者腎皮質(zhì)菲薄、上段結(jié)石及高灌注壓有關(guān)[10]。因輸尿管自身?xiàng)l件，輸尿管上段結(jié)石等原因予以高壓灌注輸尿管碎石術(shù)治療，灌注壓力的大小以及灌注液使用量影多少與發(fā)生并發(fā)癥幾率二者成正比關(guān)系，同時腎盂壓力也取決于進(jìn)境的高低，進(jìn)境高灌流液排出不暢，腎盂接近于閉腔灌流，可使腎盂內(nèi)壓接近灌注泵的設(shè)定壓力。為此，通過輸尿管鏡先置導(dǎo)絲，延其側(cè)進(jìn)境，鏡體與導(dǎo)絲邊間隙會有利于引流，來減低腎盂壓力，即提高碎石成功率，降低并發(fā)癥。本組中，因出血等原因視野欠清10例，通關(guān)過高壓灌注，改善引流取得很好手術(shù)效果。有筆者比較低壓和高壓灌注，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于后者[11-12]，高壓灌注患者雖然術(shù)后短期出現(xiàn)并發(fā)癥略高于一般碎石患者，長期來看無明顯差異性，而且提高了手術(shù)成功率。低壓灌注下行輸尿管鏡碎石取石術(shù)在臨床上安全可行的。因病情原因術(shù)中不能一成不變的保持低壓灌流，在特定條件下高壓灌流能夠提高手術(shù)成功率，但應(yīng)盡量減少灌注時間，可間斷性灌注等方法下，雖然對患者術(shù)后存在一定影響，總體來講，掌握好適應(yīng)證情況，高壓灌流對輸尿管鏡碎石也是有利的。

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