周克聚 劉靜 范錫偉

腸梗阻起病急，惡化快，需早期正確診斷、處理，延誤診斷、拖延手術(shù)時(shí)機(jī)可使病情加重，出現(xiàn)腸絞窄、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。手術(shù)目的是解除梗阻，去除病因，減少腸絞窄發(fā)生、術(shù)后并發(fā)癥及改善預(yù)后。絞窄性腸梗阻死亡率為5.0%～10.0%。總結(jié)經(jīng)治278例腸梗阻手術(shù)病例患者后感到手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇尤為重要。本文對新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2006年1月～2013年3月收治的278例腸梗阻手術(shù)病例的多項(xiàng)指標(biāo)回顧分析如下。

1 資料與方法

本組278例患者，男149例，女129例。年齡6月～82歲，平均47歲，發(fā)病距手術(shù)8 h～12 d。平均2.3 d。粘連性174例(62.5%)，腫瘤性 29例(10.4%)，嵌頓疝 20例(7.2%)，腸管扭轉(zhuǎn)19例(6.8%)，血運(yùn)性18例(6.5%)，腸套疊 14例(5.0%)。腸腔堵塞(糞塊、異物)各 1例(0.4%)，腸道非特異性炎癥(腸結(jié)核、克隆氏病)各1例(0.4%)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸絞窄105例(37.8%)。

主要癥狀:腹痛(98%)，腹脹(90%)，惡心(79%)，嘔吐(76%)，停止肛門排氣排便(90%);腹部體征:壓痛(85%)，反跳痛(43%)，腸鳴音增強(qiáng)及氣過水聲(73%);腹透檢查示氣液平面(86%)，腸擴(kuò)張(73%)，血便(16%);21例行鋇劑灌腸檢查陽性發(fā)現(xiàn)(61.9%)。278例均行腹腔穿刺，165例有血性或炎性液體，占(59.4%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)105例腸絞窄，其中有45例出現(xiàn)腸壞死或腸缺血不可逆改變。6例死亡，均為出現(xiàn)腸壞死或不可逆腸缺血改變患者，死亡患者中2例小于14歲，占死亡總?cè)藬?shù)33.3%;3例大于60歲，占死亡總?cè)藬?shù)50%。

治療方法:對278例患者術(shù)前均給予不等時(shí)間的保守觀察治療，保守時(shí)間從8 h～12 d。方法包括:持續(xù)胃腸減壓、抗生素應(yīng)用、解痙，補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，并依據(jù)情況應(yīng)用大承氣湯及肥皂水灌腸。保守治療無效后進(jìn)行手術(shù)探查。272例治愈，6例死亡。18例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(12例切口感染，6例切口裂開，2例腸瘺)，15例為腸絞窄患者。6例死亡患者均有腸壞死或腸缺血不可逆改變，彌漫性腹膜炎。

2 討論

粘連性腸梗阻和腫瘤性腸梗阻多見，①粘連、粘連帶可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)而造成梗阻。先天性粘連帶多見于小兒，因腹部手術(shù)和腹腔炎癥產(chǎn)生的粘連則多見于成人［1］。②結(jié)腸癌、直腸癌等腸腫瘤致狹窄。本組資料示粘連性腸梗阻和腫瘤性腸梗阻占據(jù)前兩位。

腸梗阻是不斷變化的動(dòng)態(tài)過程，單純性腸梗阻有轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻的可能。腸梗阻會(huì)引起腸道連續(xù)性中斷和其運(yùn)動(dòng)、吸收、分泌變化及腸道細(xì)菌移位。單純性腸梗阻4 h后即可在血和其他器官出現(xiàn)移位細(xì)菌。腸梗阻還可致水電解質(zhì)紊亂，中毒性休克、多臟器衰竭等全身性病理改變。當(dāng)腸絞窄引起腸壞死、穿孔發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒嚴(yán)重，如未及時(shí)正確治療，可引起急性腎衰、呼衰及循環(huán)衰竭而死亡。解除梗阻，防止腸絞窄的發(fā)生是腸梗阻手術(shù)的目的。因此應(yīng)盡量在腸絞窄之前手術(shù)治療腸梗阻［2］，以減少毒素吸收，預(yù)防中毒性休克。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管顏色呈缺血表現(xiàn)但腸管未壞死的，應(yīng)先解除絞窄再以等滲鹽水紗布熱敷或在腸系膜根部以5%普魯卡因溶液封閉，觀察腸管顏色變化，盡量保留較多腸管。

腸梗阻患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)考慮腸絞窄:①突發(fā)持續(xù)劇烈腹痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇。②病情發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療效果不顯著。③腹膜刺激征明顯，體溫升高，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④腹脹不對稱，扣及壓痛性腫塊。⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液或肛門排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體。⑥經(jīng)積極非手術(shù)治療而腹痛、缺水和血液濃縮現(xiàn)象改善不明顯。⑦X線見孤立、突出脹大的腸袢，且位置固定或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

若出現(xiàn)以上表現(xiàn)應(yīng)盡快手術(shù)，多認(rèn)為給予24～48 h持續(xù)胃腸減壓，抗生素應(yīng)用，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等保守治療，未能緩解者再繼續(xù)保守治療能緩解者甚少。解痙藥物不能緩解的持續(xù)腹痛是手術(shù)探查的重要依據(jù)。老年人及部分患兒有時(shí)體征不典型，病情發(fā)展快，故老年、小兒腸梗阻手術(shù)需適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

有腸絞窄傾向或已腸絞窄的患者要盡快完成術(shù)前準(zhǔn)備，積極糾正休克、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒及抗生素應(yīng)用，及時(shí)給予手術(shù)治療，以降低死亡率，改善預(yù)后。

［1］ 黎介壽．認(rèn)識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性．中國實(shí)用外科雜志，1998，18(7):387-388．

［2］ 王元和，阮燦平．腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇．中國實(shí)用外科雜志，2000，20(8):458．