劉鳳華

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和麻醉、輸血技術(shù)的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性大大提高，很多準(zhǔn)產(chǎn)婦為減少分娩痛苦、解除對(duì)陰道分娩的恐懼感而主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)，使無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同切口的剖宮產(chǎn)術(shù)所造成的腹壁粘連及腹腔粘連對(duì)再次剖宮產(chǎn)術(shù)有著一定的影響，可能會(huì)帶來(lái)較嚴(yán)重的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］。為此，本文擬對(duì)150例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的手術(shù)情況進(jìn)行觀察、記錄，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)不同手術(shù)切口方式對(duì)再次剖宮產(chǎn)術(shù)的影響，以指導(dǎo)產(chǎn)科臨床實(shí)踐?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2013年1月本院婦產(chǎn)科收治入院行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例作為研究對(duì)象。納入對(duì)象均符合以下標(biāo)準(zhǔn):前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口均Ⅱ/甲級(jí)愈合;再次住院分娩時(shí)無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫或嚴(yán)重的妊娠合并癥;手術(shù)醫(yī)師熟練程度無(wú)明顯差異;前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠≥2年。所選病例分為兩組:以其中前次剖宮產(chǎn)手術(shù)采用腹壁橫切口者81例作為觀察組，腹壁縱切口手術(shù)69例為對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后均未試產(chǎn)，腰硬聯(lián)合麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，從腹部原瘢痕處切開(kāi)進(jìn)腹，按《現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)》步驟行剖宮產(chǎn)手術(shù)［2］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后手術(shù)情況，包括:手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間;盆腹腔粘連程度;術(shù)中出血量;切口愈合;新生兒Apgar評(píng)分情況。盆腹腔粘連分度標(biāo)準(zhǔn)為:腹直肌前鞘、后鞘及腹肌、腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、子宮、膀胱之間粘連，超過(guò)兩個(gè)以上為重度，兩個(gè)及以下為輕度。出血量的計(jì)算方法為:負(fù)壓瓶吸取術(shù)中出血并以容器測(cè)量，結(jié)合紗布稱重法計(jì)算凈出血量，血液毫升數(shù)=重量克數(shù)/1.05。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以()表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、切口愈合情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間明顯縮短，盆腹腔嚴(yán)重粘連及新生兒Apgar評(píng)分＜7例數(shù)明顯少于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。

3 討論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見(jiàn)的手術(shù)術(shù)式，是用以解決難產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥及挽救母兒生命的重要手段。但因初次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的瘢痕子宮，產(chǎn)婦再次分娩手術(shù)常存在有一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為:再次剖宮產(chǎn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連的危險(xiǎn)性均不同程度增大;初次剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的盆腹腔粘連易導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段暴露效果不理想，開(kāi)腹操作難度增加;初次剖宮產(chǎn)形成的瘢痕子宮增大了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［3］。隨著近年來(lái)無(wú)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)的急劇增加，這一問(wèn)題尤其需要得到產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。

相比較傳統(tǒng)子宮下段縱切口式剖宮產(chǎn)手術(shù)，目前產(chǎn)科采用的新式剖宮產(chǎn)術(shù)采用快速、腹壁全層銳性并鈍性分離的開(kāi)腹方法，皮下脂肪采用撕拉式、腹直肌及腹膜采用鈍性牽拉，分娩后以3～5針全層縫合子宮肌層及皮下脂肪，關(guān)腹，故手術(shù)時(shí)間可大幅縮短，并具有術(shù)中出血量和手術(shù)損傷減少、術(shù)后疼痛輕、切口愈合美觀等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于腹壁脂肪厚的產(chǎn)婦，可促進(jìn)其術(shù)后切口愈合，深受產(chǎn)科醫(yī)師和青年婦女的歡迎，有報(bào)道稱，近幾年腹壁橫切口剖宮產(chǎn)率高達(dá)85.5% ～92.0%。但本文觀察結(jié)果表明，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，對(duì)照組產(chǎn)婦腹壁解剖層次較清，盆腔粘連程度輕，進(jìn)腹時(shí)間及手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間短;觀察組產(chǎn)婦盆腹腔嚴(yán)重粘連及新生兒Apgar評(píng)分＜7例數(shù)明顯增加，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。其可能原因在于:①前次行腹壁橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)時(shí)分離腹直肌前鞘、后鞘及腹肌面積大，腹膜對(duì)合欠佳，常導(dǎo)致肌纖維不同程度受損，以致再次剖宮產(chǎn)術(shù)可能出現(xiàn)盆腔粘連、解剖層次不清的問(wèn)題，進(jìn)而影響到再次手術(shù)進(jìn)腹的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量增加。②腹壁橫切口再次手術(shù)，由于瘢痕切口張力彈性下降，經(jīng)產(chǎn)婦胎頭高浮故有可能導(dǎo)致娩頭困難，加重子宮切口撕裂出血和新生兒窒息發(fā)生率的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是導(dǎo)致觀察組部分新生兒Apgar評(píng)分＜7的重要因素之一。

綜上所述，對(duì)于產(chǎn)婦分娩術(shù)前仍應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)健康宣教工作，鼓勵(lì)自然分娩，對(duì)堅(jiān)持剖宮產(chǎn)者并有再次生育要求的產(chǎn)婦，應(yīng)告知其行不同切口手術(shù)的利弊，建議采用腹壁豎切口剖宮產(chǎn)，且無(wú)論采取橫切口或豎切口術(shù)式，均應(yīng)細(xì)化手術(shù)環(huán)節(jié)，盡量減少腹肌拉斷及損傷，關(guān)腹時(shí)盡可能恢復(fù)解剖層次，以減少瘢痕愈合和組織硬化，為二次剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他婦科手術(shù)創(chuàng)造條件。

［1］成玉華.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)后再次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)盆腹腔粘連情況比較分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(2):24-25.

［2］鄭懷美.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué).第3版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:412.

［3］李玉.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)影響的臨床進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(35):231-232.