游離橈側副動脈穿支皮瓣在手部皮膚缺損中的臨床應用

巫文強 王旭東 王文剛 胡湘元 劉源

游離橈側副動脈穿支皮瓣在手部皮膚缺損中的臨床應用

巫文強 王旭東 王文剛 胡湘元 劉源

目的 探討橈側副動脈穿支皮瓣在修復手部皮膚缺損中的臨床應用。方法 2011年1月至2013年1月對15例手部皮膚缺損患者, 應用游離橈側副動脈穿支皮瓣進行修復, 皮瓣切取面積為4.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×9.0 cm ,皮瓣包含上臂外側皮神經(jīng), 重建受區(qū)感覺。結果 術后皮瓣全部成活。術后隨訪6～18個月, 皮瓣外觀及彈性良好, 皮瓣兩點分辨覺達9～11 mm。結論 游離橈側副動脈穿支皮瓣供區(qū)損傷小、設計靈活、外觀良好、感覺重建滿意, 是修復手部中小面積缺損的理想手術方式之一。

穿支皮瓣；手損傷；皮膚缺損

穿支皮瓣的出現(xiàn), 大大減輕了皮瓣切取對供區(qū)功能的影響和畸形發(fā)生, 提高了修復效果, 使皮瓣移植走向了“自由王國”, 實現(xiàn)了皮瓣由“粗制”向“精制”的轉變［1］。上臂下段外側皮瓣皮膚質(zhì)地比較薄而柔軟, 是臨床上常用的穿支皮瓣供區(qū)［2］。廣東東莞塘廈醫(yī)院自2010年12年月至2012年12采用游離橈側副動脈穿支皮瓣修復手部皮膚缺損15例,效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有15例, 男9例、女6例, 年齡28～49歲,平均年齡32.5歲。傷因：撕脫傷6例, 熱壓傷5例, 車禍傷4例。手背側皮膚缺損7例, 手掌側皮膚缺損5例, 腕部皮膚缺損4例, 皮膚缺損面積約為3.5 cm×6.0 cm～4.0 cm×8.0 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)處理 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 徹底清創(chuàng), 根據(jù)皮膚缺損區(qū)繪出樣布, 標記出血管、神經(jīng)備用。

1.2.2 皮瓣的設計與切取 術前應用Doppler (多普勒)探測橈側副動脈的走行及其穿支, 以三角肌止點及肱骨外上髁連線為軸心線, 在上臂下段設計面積較手部創(chuàng)面長寬各放大約1cm的皮瓣。先做血管蒂部及皮瓣后側緣切口, 切開深筋膜, 沿深筋膜深層向前游離, 注意保護發(fā)向皮瓣的動脈穿支,見動脈穿支進入皮瓣后, 選擇較粗穿支, 循穿支顯露橈側副動脈后支, 結扎發(fā)向肌肉的肌支, 并沿橈側副動脈后支繼續(xù)向遠端分離, 至所需長度。然后再切開皮瓣前緣, 將肱橈肌牽向前方, 肱三頭肌牽向后方, 顯露橈側副動脈后支, 術中注意避免損傷橈神經(jīng), 同時注意保護上臂外側皮神經(jīng), 以重建皮瓣感覺。松止血帶, 確認皮瓣血運良后將皮瓣游離, 置于受區(qū), 間斷縫合創(chuàng)緣, 在顯微鏡下吻合動靜脈和皮神經(jīng)。皮瓣供區(qū)直接縫合或游離植皮。

2 結果

術后15例皮瓣全部成活。術后隨訪6～18個月, 皮瓣質(zhì)地良好, 有2例皮瓣略顯臃腫(未行皮瓣整形術), 皮瓣外觀及彈性良好, 皮瓣兩點分辨覺達9～11mm, 手功能恢復良好。皮瓣供區(qū)損傷小, 功能和外觀恢復無明顯影響。

3 討論

手部皮膚軟組織缺損伴血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼裸露,不適宜植皮時則需皮瓣來覆蓋, 手部創(chuàng)面的修復不僅需要美觀, 還要有滿意的感覺［3］。我們采用游離橈側副動脈穿支皮瓣一次性修復手部皮膚缺損, 術后皮瓣全部成活, 療效滿意。

3.1 解剖學基礎 橈側副動脈穿支皮瓣的血供來源是橈側副動脈后支, 橈側副動脈于三角肌下方分為前支和后支, 前支與橈神經(jīng)伴行, 與皮瓣關系不大, 后支外肱三頭肌和肱橈肌之間下行, 到肘后外側溝與橈側返動脈吻合, 沿途發(fā)出1～6支分支, 大部分為肌間隔穿支, 沿途營養(yǎng)上臂后側皮膚［4］。以三角肌止點為起點到肘關節(jié)外上髁的血管網(wǎng), 可根據(jù)受區(qū)情況切取血管蒂長達10～16 cm的游離皮瓣［5］。靜脈回流可選擇二套系統(tǒng), 一是橈側副動脈的伴行靜脈系統(tǒng), 二是皮下淺靜脈系統(tǒng)。皮瓣的神經(jīng)支配是上臂外側皮神經(jīng)。

3.2 本皮瓣的優(yōu)缺點 優(yōu)點：①皮瓣血管解剖恒定, 穿支豐富。②皮瓣解剖層次表淺, 操作簡單, 不損傷主要血管,創(chuàng)傷小, 供區(qū)隱蔽。③皮瓣質(zhì)軟, 與手部皮膚接近, 外觀良好。④在同一的臂叢麻下進行, 與其他游離皮瓣比較, 大大簡化了操作。

缺點：①穿支皮瓣血管細小, 需要術者具有較高的顯微外科技術水平和扎實的解剖學知識［6］。②皮瓣可切取面不能太大, 不能修復大面積缺損創(chuàng)面。③對于皮下脂肪較厚的患者, 皮瓣較臃腫。

［1］ 徐達傳,張世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的發(fā)展與現(xiàn)狀.中國修復重建外科雜志, 2011,9(25):1025-1027.

［2］ 劉光軍,譚琪,王成琪,等.臂外側皮瓣在復雜性拇指離斷再植中的應用.中華手外科雜志, 2011,27(5):281-283.

［3］ 劉光軍,郭升玲, 譚琪,等.帶感覺的上臂外側皮瓣游離移植修復手部皮膚缺損.實用手外科雜志, 2011,25(4):281-283.

［4］ 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學.上海:上?？萍汲霭嫔? 2006: 462-463.

［5］ 李學淵,王欣,陳宏,等.游離上臂外側皮瓣在手部皮膚缺損中的應用.中華手外科雜志, 2009,25(2):69-70.

［6］ 張世民,徐達傳,顧玉東.穿支皮瓣.中國臨床解剖學雜志, 2004, 22:32-33.

523712 廣東東莞塘廈醫(yī)院

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