劉靜 周克聚 張全玉

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

劉靜 周克聚 張全玉

目的 總結(jié)鎖骨鉤鋼板切開復位內(nèi)固定方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法及療效。方法 回顧性分析采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例患者的臨床情況。結(jié)果 18例患者肩鎖關(guān)節(jié)無疼痛,肩關(guān)節(jié)無活動受限, 術(shù)后3月恢復正常工作、生活；3例患者出現(xiàn)肩部疼痛, 肩關(guān)節(jié)外展上舉活動稍受限,取出內(nèi)固定物后癥狀消失, 加強功能鍛煉后關(guān)節(jié)功能較前恢復。結(jié)論 采用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可獲良好效果。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常常由于肩峰外側(cè)受到直接沖撞所致, 占肩部損傷的12%左右［1］。自2008年5月-2012年2月作者應用鎖骨鉤鋼板治療21例TossyⅢ型新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 對患者資料進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男15例, 女6例, 年齡18～53歲, 平均33歲。交通事故傷17例, 高處墜落傷4例。均為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。手術(shù)在傷后1～12 d進行。

1.2 治療方法 手術(shù)常采用頸叢加臂叢麻醉或全麻, 患者取沙灘椅狀仰臥位, 肩后墊薄枕, 由肩峰后外側(cè)向前至喙突上端弧形切口, 顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠端及喙突。10號絲線縫合斷裂的喙鎖韌帶兩端, 暫不結(jié)扎。清理肩鎖關(guān)節(jié)腔如軟骨盤完整, 給以復位, 如軟骨盤破裂, 則取出內(nèi)破裂軟骨盤、血腫及其它破碎組織。選擇合適的鎖骨鉤鋼板, 預彎后將鉤部插入肩鎖關(guān)節(jié)后側(cè)肩峰下, 不能影響肩鎖關(guān)節(jié)復位或?qū)^部插入關(guān)節(jié)間隙。將肩鎖關(guān)節(jié)復位, 于鎖骨遠端鉆孔、測深、攻絲、擰入3～4枚螺釘固定, 沖洗傷口后抽緊預留于喙鎖韌帶的縫線, 打結(jié), 修復斜方肌、三角肌止點及殘余關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶, 三角肌和斜方肌可直接縫合覆蓋鎖骨上, 加強、協(xié)助保護喙鎖韌帶。依次逐層縫合切口各層。術(shù)后使用抗生素1 d, 患側(cè)上肢懸吊制動, 不負重活動。術(shù)后4～8周恢復正常的活動度, 6～15月后取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

21例患者均獲隨訪, 隨訪時間8～20月, 平均隨訪15個月, 患者傷口均Ⅰ/甲愈合, 無1例患者出現(xiàn)切口感染, 無損傷鎖骨下的神經(jīng)血管。術(shù)后復查X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)對位良好,8～15月取出內(nèi)固定物后復查X線無復發(fā)、脫位。18例患者肩鎖關(guān)節(jié)無疼痛, 肩關(guān)節(jié)無活動受限, 術(shù)后3月恢復正常工作、生活；3例患者出現(xiàn)肩部疼痛, 肩關(guān)節(jié)外展上舉活動稍受限, 取出內(nèi)固定物后癥狀消失, 加強功能鍛煉后關(guān)節(jié)功能較前恢復。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)Tossy分型有3型, 對于Ⅰ型Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位我們常采用手法復位外固定治療。Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 由于喙鎖韌帶斷裂使肩鎖關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持力,肩峰受上肢重力作用向下移位, 鎖骨受胸鎖乳突肌、頸闊肌及斜方肌的牽拉而向上移位, 影響肩關(guān)節(jié)上舉及外觀。手法復位雖然容易, 但復位后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依然很差, 所以用一般手法復位及外固定治療, 難以獲得滿意效果, 為此均采用切開復位內(nèi)固定并修復喙鎖韌帶, 目的是肩鎖關(guān)節(jié)復位及確實固定, 并維持其位置［2］。

Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法很多。過去我們采用單純克氏針固定、張力帶鋼絲固定治療手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有發(fā)生克氏針外退、內(nèi)移, 鋼絲斷裂現(xiàn)象, 影響肩關(guān)節(jié)的早期活動,并且克氏針穿過肩鎖關(guān)節(jié)面, 破壞關(guān)節(jié)面軟骨, 可導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 拔出過早容易出現(xiàn)再脫位現(xiàn)象。也有使用喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定加喙鎖韌帶縫合, 有可能出現(xiàn)螺釘松動滑出,再次復發(fā)。還有使用肌肉動力移位重建, 創(chuàng)傷較大, 破壞肩部生理結(jié)構(gòu)。鎖骨鉤治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位有以下優(yōu)點：1.內(nèi)固定不經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié), 避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。2.操作簡單, 手術(shù)時間短, 創(chuàng)傷小、減輕了患者痛苦。3.鎖骨鉤設(shè)計符合鎖骨外形、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時又能保留關(guān)節(jié)的功能, 允許肩鎖關(guān)節(jié)微動, 有助于早期的功能恢復, 可有效防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。當然, 也有一些不足的地方, 1.費用較高, 需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。2.個別患者術(shù)后肩部酸痛不適, 多為尖鉤摩擦刺激肩峰所致, 也有出現(xiàn)肩峰撞擊。3.內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板后肩鎖關(guān)節(jié)活動與原生理活動不一致, 這也是肩鎖鉤鋼板設(shè)計不完美的地方。

在使用中應注意以下幾點：1.術(shù)中應對鎖骨鉤的角度加以預彎調(diào)整, 使尖鉤充分置入, 可避免因杠桿作用力過大產(chǎn)生異物感及疼痛感。尖鉤一般不予調(diào)整角度, 保證鉤端于肩峰的最大接觸面, 減少對肩峰的磨損、刺激、切割。2.術(shù)中徹底游離肩峰下軟組織, 保護維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動力穩(wěn)定組織, 盡可能少剝離鎖骨遠端的三角肌及斜方肌止點。3.修整清理破裂或退變的關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨及其它破碎組織(軟骨盤完整, 予以保留, 復位)。4.術(shù)中盡可能修復喙鎖韌帶。三角肌和斜方肌可直接縫合覆蓋鎖骨上, 加強、協(xié)助保護喙鎖韌帶。5.加強門診隨訪, 指導患者進行功能鍛煉, 并且需循序漸進, 逐步增加鍛煉強度和活動范圍。6.盡早去除內(nèi)固定, 韌帶瘢痕愈合良好, 肩關(guān)節(jié)運動完全恢復時即可。內(nèi)固定的取出也可以緩解患者的心理壓力。一般6個月取出鋼板。取出過早, 韌帶修復不牢固；取出過晚, 尖鉤刺激肩部不適。

總之, 通過對本組21例患者回顧性分析, 作者認為鎖骨鉤鋼板是治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為理想的方法。

［1］ 黃公怡, 劉長貴, 溫建民.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學.第二軍醫(yī)大學出版社, 2007,10:48-56.

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實用骨科學.人民軍醫(yī)出版社, 2005,3:411-412.

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