孫召軍 李興樓

成人SandersⅢ型跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療體會(huì)

孫召軍 李興樓

目的對成人SandersⅢ型跟骨骨折實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定治療的效果進(jìn)行研究。方法選取我院2010年6月至2012年1月收治的36例SandersⅢ型跟骨骨折患者，對其實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，并實(shí)施6～28個(gè)月的隨訪，同時(shí)對治療效果進(jìn)行觀察。結(jié)果對患者的療效進(jìn)行觀察，36例患者中13例優(yōu)，16例良，7例可，0例差，優(yōu)良率80.6%。結(jié)論對患者的骨折部位采用切開復(fù)位，并實(shí)施內(nèi)固定進(jìn)行治療，有利于患者進(jìn)行早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)其愈合速度，提升生活質(zhì)量。

成人；SandersⅢ型；跟骨骨折；內(nèi)固定

SandersⅢ型跟骨骨折是一種嚴(yán)重的高能量損傷，是較為嚴(yán)重的跟骨骨折癥狀。對其實(shí)施保守治療，不能取得較好的治療效果。而實(shí)施手術(shù)治療，雖然能夠取得較好療效，但是引起的并發(fā)癥較多，很可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)受損、切口血腫且皮瓣壞死、感染等現(xiàn)象，對治療造成了很大困難[1]。本文對我院收治的36例SandersⅢ型跟骨骨折患者，實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2010年6月至2012年1月收治的36例SandersⅢ型跟骨骨折患者。其中女4例，男32例，年齡20～46歲，平均年齡32.7歲。36例患者中28例高處墜落，8例車禍。對患者均采取內(nèi)固定治療，并對其進(jìn)行6～28個(gè)月的隨訪。

1.2治療方法 在36例患者受傷后的10 d之內(nèi)，對其進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。如果患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的水腫或者是張力性水泡現(xiàn)象，就需要推遲手術(shù)時(shí)間，直至患者受傷后的14～21 d實(shí)施治療。手術(shù)前對患者實(shí)施硬膜外麻醉，應(yīng)用止血帶，并使用常規(guī)的消毒鋪巾，做一個(gè)“L”型切口。在患者骨折部位作出切口后，將位于骨膜外的皮瓣翻開，以露出跟骨與距下關(guān)節(jié)，嚴(yán)禁作皮下剝離，然后對患者的具體狀況進(jìn)行檢查，并找出骨折線。對骨折進(jìn)行復(fù)位，并對交叉角與結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角以及關(guān)節(jié)面及跟骨寬度進(jìn)行修正。在X線透視下復(fù)位滿意后，使用相應(yīng)的鋼板對骨折部位進(jìn)行固定。手術(shù)后必要時(shí)使用石膏對骨折部位進(jìn)行外固定，傷口進(jìn)行引流48 h,將其拔出。手術(shù)后2周適時(shí)拆線，之后3 d拆除石膏，并對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉。術(shù)后8～10周可以進(jìn)行較輕負(fù)重的鍛煉，3個(gè)月后可以增加負(fù)重練習(xí)。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)AOFAS[2]中的標(biāo)準(zhǔn)，對患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果進(jìn)行判定，可分為四類。①優(yōu)：90～100分?；颊叩年P(guān)節(jié)活動(dòng)與行走恢復(fù)正常，并且沒有疼痛感。②良：80～90分?；颊叩年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、行走基本恢復(fù)正常，但是依然會(huì)出現(xiàn)輕度的疼痛感。③可：70～80分?；颊咝凶邥r(shí)不需要使用輔助支具，但出現(xiàn)跛行現(xiàn)象，同時(shí)有疼痛感。④差：<70分。患者行走時(shí)需要使用支具進(jìn)行輔助，并出現(xiàn)嚴(yán)重跛行現(xiàn)象，同時(shí)有嚴(yán)重的疼痛感。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文資料均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對患者的療效進(jìn)行觀察與判定，36例患者中13例優(yōu)，16例良，7例可，0例差，優(yōu)良率80.6%。

3 討論

3.1跟骨骨折 跟骨是人體最大的附骨，在行走過程中是主要負(fù)重的部位之一。而跟距關(guān)節(jié)包括前、中、后3個(gè)關(guān)節(jié)面，其中前的關(guān)節(jié)面較小，并且連成整體。而后關(guān)節(jié)面比較大，是距下關(guān)節(jié)的關(guān)鍵部位。跟骨骨折發(fā)生后，時(shí)常會(huì)使距下關(guān)節(jié)遭到破壞，使跟骨的形狀、大小出現(xiàn)變化，同時(shí)使其生物力學(xué)所具有的的特性遭到損壞[3]。此外，在對跟骨骨折進(jìn)行治療的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)皮瓣壞死以及傷口感染等現(xiàn)象，對治療造成了嚴(yán)重困難。因此，對治療跟骨骨折所采用的方法存在著很大爭議。

3.2治療時(shí)機(jī) 對患者實(shí)施治療時(shí)，需要根據(jù)患者的具體狀況決定實(shí)施治療的時(shí)間。如果在患者受到損傷后立即實(shí)施治療，不僅可以使患者的骨折部位得到較好的復(fù)位，同時(shí)也可以降低治療后出現(xiàn)出血腫脹、難以愈合等癥狀的機(jī)率[4]。但是短時(shí)間內(nèi)不可能對患者的具體信息進(jìn)行完整收集，以對患者的受損程度進(jìn)行明確。而倉促?zèng)Q定的治療方法，并實(shí)施治療，也會(huì)對患者的軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。因此，對于一期復(fù)位的患者，應(yīng)在其發(fā)生骨折后的3周內(nèi)實(shí)施治療前的制動(dòng)，并對局部進(jìn)行冰敷，同時(shí)對患者采用消腫藥物，以對腫脹部位進(jìn)行消腫。當(dāng)患者足部周圍的皮膚出現(xiàn)褶皺，并且是長時(shí)間均勻的出現(xiàn)，這就說明患者靜脈與淋巴血管的循環(huán)暢通，此時(shí)是對患者實(shí)施治療的最佳時(shí)機(jī)。

3.3治療技巧與入路 目前對跟骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)還沒有明確治療的入路方式。在跟骨的外側(cè)將切口擴(kuò)大，可以將骨折部位完整的顯露，可以在直視的狀況下對骨折部位進(jìn)行直接治療，以對各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。此方法是目前采用最多的治療入路方法。而且在進(jìn)行手術(shù)的過程中，盡可能的對軟組織與血液循環(huán)進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)需要注意減少牽拉，對切口的皮瓣進(jìn)行保護(hù)[5]。①在對患者進(jìn)行治療時(shí)，在距骨、骰骨、腓骨的遠(yuǎn)端將克氏針置入并預(yù)彎，以進(jìn)行牽引阻擋，從而避免進(jìn)行人工牽引時(shí)，由于用力不均導(dǎo)致軟組織受損加重。②對患者使用止血帶不僅可以避免治療過程中受到出血的影響，以減少手術(shù)所用時(shí)間，同時(shí)還可以避免對電刀的使用，降低對患者病情造成的影響。③選擇鋼板進(jìn)行置入，不僅可以提供較高的穩(wěn)定性，同時(shí)對切口的縫合沒有影響。而對跟骨解剖進(jìn)行恢復(fù)時(shí)，尤其是由于各種原因?qū)е碌膫诰哂休^高的張力，如果勉強(qiáng)對其進(jìn)行縫合，會(huì)出現(xiàn)切口皮瓣壞死的現(xiàn)象。同時(shí)對切口進(jìn)行關(guān)閉，以及實(shí)施治療的本身都是對患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵所在。而對切口進(jìn)行關(guān)閉時(shí)，需要由兩邊向跟骨的拐角部位進(jìn)行關(guān)閉，當(dāng)關(guān)閉完成后還需要由兩邊向拐角進(jìn)行打結(jié)，以降低拐角部位的張力。此外，切口下出現(xiàn)血腫現(xiàn)象，不僅對皮瓣的存活造成嚴(yán)重影響，同時(shí)還是出現(xiàn)感染癥狀的病灶。因此，在實(shí)施治療后需要對切口進(jìn)行引流，并使用敷料進(jìn)行包扎，以避免血腫的出現(xiàn)。

3.4影響預(yù)后的因素 有資料表明對患者預(yù)后造成的影響因素包括：①對跟距關(guān)節(jié)的復(fù)位準(zhǔn)確。②對距下關(guān)節(jié)的早期練習(xí)。③跟骨形態(tài)與大小的恢復(fù)。④對腓骨部位的減壓等。其中距下關(guān)節(jié)如果出現(xiàn)不平整現(xiàn)象，可能會(huì)引起距下關(guān)節(jié)炎癥的出現(xiàn)，是跟骨骨折后出現(xiàn)疼痛感的主要原因。而跟骨形狀、大小的變化，會(huì)使跟骨與腓骨之間出現(xiàn)碰撞，而且腓骨部位還會(huì)出現(xiàn)嵌壓，也是引起疼痛的原因[6]。此外，治療后對關(guān)節(jié)進(jìn)行早期的功能鍛煉，不僅可以對距下、跗橫、踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行盡可能的保存，同時(shí)還可以降低出現(xiàn)脂肪墊減小以及跗跖與跖趾關(guān)節(jié)粘連的機(jī)率，以降低治療后的疼痛感，進(jìn)而為患者在治療后進(jìn)行早期鍛煉奠定良好基礎(chǔ)，促進(jìn)患者的快速恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。

[1] 張貴春，李秉勝，張永先,等.跟骨骨折手術(shù)治療及早期并發(fā)癥預(yù)防.實(shí)用骨科雜志,2009,3：190-233.

[2] 趙建崔.手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,5：105-106.

[3] 郭曉鵬，禹志宏，鄒海兵,等.可塑性鈦鋼板治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折23例臨床分析.生物骨科材料與臨床研究,2011,1：44-46.

[4] 魏冬.跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的操作要領(lǐng)(附26例報(bào)告).淮海醫(yī)藥,2011,1：60-61.

[5] 閆玉明.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的預(yù)后及影響因素.實(shí)用骨科雜志,2011,1：89-91.

[6] 彭光軍，王榮華，衡德峰,等.跟骨骨折不同內(nèi)固定方法治療的比較研究.中國矯形外科雜志,2010,20：1686-1688.

222200 江蘇省灌云縣人民醫(yī)院骨科

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