顧毅

彩超隨訪肝硬化合并肝癌1例

顧毅

1 病例資料

患者男性，60歲，既往肝炎病史不詳，近日自覺乏力，食欲不振，于外院行普通CT檢查提示肝硬化遂入我院治療。入院后該患者于8月17日例行彩超檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)該患肝臟表面不光滑，肝實質(zhì)回聲粗糙，不均勻，肝右后葉可見一大小約4.2×4.4 cm中等回聲團塊，該團塊內(nèi)部回聲較均勻，與周圍肝纖維化的肝組織形成對比，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)整，外周未見明顯包膜回聲。彩超于腫塊內(nèi)部測出血流信號，頻譜多普勒示動脈血流，最高流速2.75 m/s，阻力指數(shù)0.98。建議臨床行CT檢查。后經(jīng)強化CT檢查證實為肝硬化合并原發(fā)性肝癌。此時檢測AFP為正常測值。10月8日復(fù)查彩超，肝右后葉癌腫表現(xiàn)為不均質(zhì)中等回聲團塊，大小約4.5×4.3 cm2，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)整，此時AFP仍為正常值。該患由于經(jīng)濟條件差，所以未對肝臟腫瘤作任何治療。11月21日，復(fù)查彩超，肝臟腫瘤表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲團塊，大小約4.6×5.1 cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)整，腫瘤內(nèi)部顯示部分高回聲，腫瘤邊緣可見低回聲暈。此時檢測AFP仍為正常，復(fù)查CT仍為肝硬化合并原發(fā)性肝癌。次年1月29日，復(fù)查彩超，回報腫瘤大小約4.9×5.4 cm2，較前增大，提示為不均質(zhì)低回聲團塊，邊界欠清，腫瘤內(nèi)部高回聲有增多現(xiàn)象，腫瘤邊緣可見低回聲暈。此時復(fù)查甲胎蛋白略有升高，AFP650 μg/L。在隨訪過程中，始終未發(fā)現(xiàn)門脈癌栓存在。

2 討論

該患在肝硬化基礎(chǔ)上，癌腫最初表現(xiàn)為均勻等回聲型，比較少見。且周邊無低回聲暈，與肝組織回聲接近，此時若非仔細檢查容易漏診，后經(jīng)隨訪，癌腫內(nèi)部回聲由均勻等回聲演變?yōu)椴痪鶆虻突芈?，說明癌腫有了進一步發(fā)展，此時彩超檢查較為明顯，而AFP此時仍為陰性。在彩超隨訪過程中，癌腫內(nèi)部回聲出現(xiàn)高回聲，預(yù)示癌細胞有脂肪變性、壞死等傾向，癌腫大小變化不大，也說明癌組織血供不豐富，生長不旺盛。

彩超檢查由于簡便，對人體無創(chuàng)傷，可反復(fù)檢查，費用低等特點，成為對局灶性病變檢查的首選，AFP放免測定法的假陰性率很高，可使一些低濃度的肝癌被漏診。

彩超對肝癌的診斷率可達90%，但也會出現(xiàn)假陽性和假陰性。所以彩超和AFP檢查應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，互補不足，必要時也要行強化CT、核磁共振等檢查，使不易被發(fā)現(xiàn)的濃度低的小癌腫減少漏診。

原發(fā)性肝癌聲像圖主要特征為：①無論腫塊內(nèi)部呈低回聲、高回聲或等回聲者皆多表現(xiàn)有回聲欠均勻。②無論巨塊型、結(jié)節(jié)型或彌漫型腫塊，邊界多欠清晰或銳利，此為癌腫浸入方式?jīng)Q定。③除低回聲區(qū)型和彌漫型腫塊外，其他各型均有不同程度的周邊低回聲暈環(huán)繞。④可有肝內(nèi)、肝門或遠近淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移征象。⑤彩超檢查腫瘤區(qū)域內(nèi)有豐富血流信號。頻譜多譜勒檢查較易檢測到高速、高阻血流信號。

肝癌的彩超顯像還應(yīng)與肝血管瘤與肝轉(zhuǎn)移癌鑒別：①肝血管瘤：生長緩慢，很少發(fā)生肝內(nèi)血管繞行征和血管壓迫征，可有較厚周邊界面回聲，仔細檢查其邊緣可發(fā)現(xiàn)進入血管瘤的血管。彩超檢查多無彩色血流顯示。②轉(zhuǎn)移性肝癌：轉(zhuǎn)移瘤即使很小，內(nèi)部回聲可有低回聲或無回聲區(qū)，且主要出現(xiàn)于病變中央部位，多為多發(fā)結(jié)節(jié)，單個病灶及彌漫型者極少，結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則，表現(xiàn)為周圍低回聲型或強回聲型或混合回聲型。多數(shù)情況下，超聲發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者已確診其他部位有原發(fā)瘤存在。若為首診，超聲疑為轉(zhuǎn)移則通過其他檢查一般均可找到原發(fā)灶。

超聲的診斷準確率及敏感性在很大程度上取決于診斷醫(yī)師的經(jīng)驗、工作態(tài)度及使用儀器的靈敏度。在實際工作中，超聲對于肝臟原發(fā)腫瘤、肝硬化是一種必不可少的首選檢查手段。

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