王 靖

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝臟移植是終末期肝功能衰竭患者的唯一有效治療手段，已經(jīng)成為共識。但供肝來源的匱乏仍是臨床肝移植面臨的主要矛盾，特別是一些病情較重的患者亟待肝臟移植時這種矛盾更加突顯。而且由于器官血型分布的不均衡也可能使得一些血型供肝特別是AB型供肝在有限時間內(nèi)不能匹配血型相合的受體，為了更加有效地利用有限的供體資源，便相應(yīng)進行ABO血型不合肝移植。由于適應(yīng)征選擇、免疫抑制方案等原因，早期ABO血型不合肝移植療效不佳，多數(shù)學(xué)者將

ABO血型不合供肝視為邊緣性供體，對于ABO血型不合肝移植的應(yīng)用也存在爭議［1，2］。但鑒于ABO血型不合的肝移植術(shù)后出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)、肝葉壞死、血管和膽道并發(fā)癥發(fā)生率高，移植物存活率低下。近年來，隨著肝移植技術(shù)及治療方案的改進，關(guān)于ABO血型不合肝移植成功的報道越來越多，甚至一些有選擇性的血型不合肝移植受體其療效可與ABO血型相合的移植受者相媲美［3，4］。日本學(xué)者報道采用利妥西單抗、術(shù)后門靜脈或肝動脈灌注及四聯(lián)免疫抑制方案其ABO血型不合受者1年存活率高達85%［5，6］。因此，ABO血型不合肝移植護理難度大。我病房自2009年1月至2012年2月共實施ABO血型不合肝移植19例，現(xiàn)就術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，男15例，女4例，年齡20～67歲。乙肝肝硬化8例（1例親體肝移植術(shù)后，2例合并肝腎綜合征），肝癌8例（1例肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，1例胃間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移），丙型病毒性肝炎肝硬化1例，隱源性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。供受者血型配對分別為:AB型→A型10例，AB型→O型1例，AB型→B型4例，A型→O型3例，B型→O型1例。

1.2 結(jié)果 19例患者中死亡5例，圍手術(shù)期死亡3例（1例死于多器官功能衰竭及感染、1例術(shù)中心臟驟停、1例脾動脈出血），肝癌復(fù)發(fā)死亡1例；間質(zhì)性肺炎死亡1例。存活率為73.7%。生存患者中術(shù)后3個月發(fā)生膽道并發(fā)癥2例，在介入下留置膽道支撐管；發(fā)生門靜脈血栓3例；出現(xiàn)血肌酐增高6例；發(fā)生間質(zhì)性肺炎2例，經(jīng)治療后治愈出院；存活患者中2例肝癌復(fù)發(fā)，帶瘤生存。

2 護理

2.1 心理護理 不同血型肝移植較同血型原位肝移植而言手術(shù)風(fēng)險高，患者及家屬會產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心疾病預(yù)后，術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功，非常驚喜、興奮，這種盲目的興奮、樂觀對隨后出現(xiàn)病情變化缺乏必要的心理防御能力［7］。對于不同風(fēng)險程度的患者，要做到區(qū)別對待，既要囑咐患者和家屬嚴遵醫(yī)囑，增強他們的依從性，又不能過分強調(diào)危險，增加患者不必要的心理負擔(dān)。總之，針對ABO血型不合的肝移植患者，護理工作要更細致，更加強調(diào)個體化，同時要掌握患者的心理，針對每一名患者制定護理計劃。本組病例中患者年齡跨度較大，心理護理需有針對性，高齡患者對手術(shù)是否成功及術(shù)后效果更為擔(dān)憂，護理中建立良好的護患關(guān)系，向患者講解相關(guān)知識，鼓勵患者積極參與自身的治療護理，細心體察和理解患者及家屬的心情，作為傳遞信息的中介，積極與患者及家屬溝通，順利完成各項治療和護理工作。

2.2 一般護理 ABO血型不合肝移植相較于普通血型相符肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的風(fēng)險略高，但是不同類型的患者之間的排斥反應(yīng)發(fā)生率水平也不相同，接受血型相融供體的患者排斥反應(yīng)發(fā)生率要低些，例如A型或B型供體給AB型的患者；而接受血型不相容供體的患者術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率相對較高，例如AB型供體給O型的患者。因此，護理工作要根據(jù)不同的患者進行個體化的安排。針對此類患者，加強術(shù)后生命體征及肝功能的監(jiān)測，加強呼吸道的管理，以及做好管道及引流管的護理以防術(shù)后各種感染的發(fā)生及營養(yǎng)支持。尤其是術(shù)后早期嚴密監(jiān)測排斥反應(yīng)發(fā)生的征象，做到早發(fā)現(xiàn)，早鑒別，早治療。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 排斥反應(yīng) ABO血型不合肝移植主要是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，脾臟是體內(nèi)最大的免疫器官，大約含全身淋巴組織的25%，且肝硬化患者大多存在脾大，術(shù)中門靜脈阻斷加重脾臟淤血，門靜脈血流開放后脾臟突然縮小會導(dǎo)致大量受體淋巴細胞入血，從而導(dǎo)致排斥反應(yīng)的發(fā)生。嚴密觀察患者有無發(fā)熱、乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛，膽汁量銳減、質(zhì)稀色淡、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，并定期監(jiān)測血藥濃度以調(diào)整藥物劑量，監(jiān)測腹部B超有無肝臟腫大等，以及早發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)。本組患者術(shù)后均使用巴利昔單抗＋他克莫司（FK506）＋霉酚酸酯（MMF）＋皮質(zhì)激素的四聯(lián)免疫抑制方案，F(xiàn)K506術(shù)后3個月內(nèi)血藥濃度維持在9～12ug／L，常規(guī)給予泰美尼克、吉胃樂等抑酸、保護胃黏膜的藥物，本組患者無排斥反應(yīng)的發(fā)生。

2.3.2 出血情況觀察 因供肝血型不合，移植物中的A、B抗原還可刺激受體引起溶血性貧血和血小板減少，術(shù)前凝血機制差，且術(shù)后常規(guī)應(yīng)用前列地爾，1周內(nèi)低分子肝素皮下注射，口服華法令或阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等藥物抗凝治療，因此極易發(fā)生出血，術(shù)后密切觀察血壓、腹腔引流液及凝血功能的變化，疑有出血傾向及時通知醫(yī)生，本組患者未發(fā)生出血。

2.3.3 肺部感染 肝移植術(shù)后患者抵抗力低下，且因血型不合，術(shù)后往往需要應(yīng)用較高劑量的免疫抑制劑，易引起肺部感染。本組病例中2例患者分別于術(shù)后2個月并發(fā)間質(zhì)性肺炎，1例患者死亡，1例患者感染得到控制治愈出院。護理中保持呼吸道通暢，應(yīng)用呼吸機期間加強氣道管理，每日霧化吸入4次，15～20分鐘／次，定時協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者咳痰；使用復(fù)方氯己定含漱液代替生理鹽水進行口腔護理，有效清潔口腔，降低口腔感染的發(fā)生率［8］。加強消毒隔離，室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)，每日2次，30分鐘／次，嚴格限制探視人員，每日物體表面、地面用1000mg／L含氯消毒劑擦拭；注意患者保暖，外出時盡量帶口罩；及時、正確留取痰標(biāo)本，及胸片、胸CT，及早發(fā)現(xiàn)感染；盡早拔除插管。

2.3.4 血管及膽管并發(fā)癥 血管及膽管并發(fā)癥術(shù)后最易常見的并發(fā)癥，本組患者1例出現(xiàn)膽管狹窄合并門靜脈附壁血栓，反復(fù)更換膽道支架，且肝癌復(fù)發(fā)帶瘤生存。1例吻合口狹窄，經(jīng)放置支撐管后順利拔除，目前肝功正常。1例出現(xiàn)肝內(nèi)膽泥，1例術(shù)后8個月門靜脈主干血栓，CT示門靜脈側(cè)支形成，肝功能正常，未予特殊處理。護理中注意觀察膽汁性狀，做好T形管或支撐管的護理，防止脫管或扭曲；術(shù)后患者須長期抗凝治療防止門靜脈血栓，需密切觀察血壓、腹引量及顏色、凝血功能等變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化；注意無菌操作，防止T形管逆行感染。

2.3.5 多器官功能衰竭 本組2例患者術(shù)后1周死于多器官功能衰竭，1例術(shù)中心臟驟停，術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭，6例患者出現(xiàn)血肌酐增高。血肌酐增高多發(fā)生于術(shù)后早期（1周內(nèi)），一般持續(xù)1～4天，考慮這種肌酐增高與術(shù)中行腔靜脈阻斷有關(guān)，此外不排除血液中抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球造成腎功能不良，因此術(shù)后應(yīng)注意腎功能檢測，觀察尿量、尿比重的變化，避免應(yīng)用腎功能損害的藥物。

3 遠期康復(fù)與指導(dǎo)

護理人員應(yīng)給予患者積極的支持，做好患者自我管理教育，通過自我管理教育，患者可以根據(jù)病情主動調(diào)整和安排自己的飲食、起居、運動鍛煉、生活習(xí)慣和方式，能夠及時與移植醫(yī)生聯(lián)系，適時調(diào)整藥物方案，及時發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)及一些藥物不良反應(yīng)，如肝功能異常、粒細胞減少等，從而盡早予以治療，避免延誤病情或發(fā)生嚴重后果［9］。指導(dǎo)患者適度鍛煉，遵醫(yī)囑定時服藥、定期復(fù)查，不濫用其他藥品和食物，保持良好的生活規(guī)律，保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)不養(yǎng)鮮花和小動物，注意保暖，天氣變化時注意個人防護。

4 小結(jié)

ABO血型不合肝移植術(shù)后具有較高的肝臟壞死、膽道并發(fā)癥以及動脈血栓形成發(fā)生率，由于對圍手術(shù)期管理的完善，目前臨床血型不合肝移植的預(yù)后已大為改善，術(shù)后應(yīng)密切觀察肝功能及FK506血藥濃度，加強無菌操作及各種管路的管理，加強營養(yǎng)支持，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，注意保護腎功能，可有效提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

〔1〕梁廷波，湯曉鋒，王偉林，等.肝移植中應(yīng)用ABO血型不合供肝的初步經(jīng)驗［J］.中華普通外科雜志，2006，21（6）:399－402.

〔2〕Morioka D，Togo S，Kumamoto T，et al.Six consecutive cases of successful adult ABO－incompatible living donor liver transplantation:aproposal for grading the severity of antibody－mediated rejection［J］.Transplantation，2008，85（2）:171－179.

〔3〕Matsuno N，Nakamura Y，Mejit A，et al.Long－term follow－up ABO－incompatible adult living donor liver transplantation in cirrhotic patients［J］.Clin Transplant，2007，21（5）:638－642.

〔4〕Hanto DW，F(xiàn)ecteau AH，Alonso MH，et al.ABO－incompatible liver transplantation with no immunological graft losses using total plasma exchange，splenectomy，and quadruple immunosuppression:evidence for accommodation［J］.Liver Transpl，2003，9（1）:22－30.

〔5〕Kozaki K，Egawa H，Ueda M，et al.The role of apheresis therapy for ABO imcompatible living donor liver transplantation:the Kyoto University experience［J］.Ther Apher Dial，2006，10（5）:441－449.

〔6〕Egawa H，Teramukai S，Haga H，et al.Present status of ABO－imcompatible living donor liver transplantation in Japan［J］.Hepatology，2008，47（1）:143－152.

〔7〕朱瀟瀟.ABO血型不合肝移植患者術(shù)后的心理反應(yīng)及護理對策［J］.護理與康復(fù)，2010，9（9）:806－807.

〔8〕寧翠霞 ，陸懷秀，劉鵬，等.復(fù)方氯己定含漱液預(yù)防肝移植術(shù)后口腔并發(fā)癥的療效觀察［J］.護士進修雜志，2011，26（1）:56－57.

〔9〕席淑華，張佩芳，花蓉.自我管理教育在肝移植患者出院后康復(fù)過程中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2010，45（3）:214－216.