李 歡王 磊

Blaschko線（簡稱B線）是指人類皮膚黏膜上多種痣樣和獲得性皮膚疾病的圖像表現(xiàn)，用于描述皮損沿體表呈線狀分布的特點[1]。B線的分布不同于脊髓神經(jīng)支配的皮節(jié)或外科手術(shù)切口常用的皮紋線，也與解剖學(xué)上的血管、淋巴和神經(jīng)走行及其支配區(qū)域無關(guān)，而是代表皮膚生長模式的發(fā)展。本文就與Blaschko線有關(guān)的疾病進(jìn)行綜述。

1 B線的來歷

B線首先由德國皮膚科醫(yī)生Alfred Blaschko于1901年描述，他檢查了140多例患有痣樣和獲得性線性皮膚病的患者，將其皮膚圖像細(xì)致地轉(zhuǎn)移至人體模型和雕像上面，由此獲得了人體前后面的素描概圖，發(fā)現(xiàn)了相關(guān)皮損呈線狀分布的規(guī)律，繪出的該分布類型復(fù)合圖形即是B線[2]。隨后Happle等對頭頸部的B線進(jìn)行了補(bǔ)充研究[3]。

B線的分布規(guī)律是：從口角到眶周呈弧形分布，從口角到頸部呈L形，在頸前呈V形，上胸、腰、臀部呈M形，腹部正中線兩側(cè)呈S形，肩背部呈向雙上肢伸側(cè)延伸的大M形，頭枕部呈螺旋狀，頭頸側(cè)面呈弧形，內(nèi)切角可達(dá)90°，四肢沿肢體的長軸分布，呈垂直條紋狀。相關(guān)皮損大多呈線狀、條狀、片狀及帶狀，而不是細(xì)線。

2 B線相關(guān)疾病

皮損沿B線走行的皮膚病有很多種，可分為先天或遺傳性，如線狀表皮痣、復(fù)發(fā)性線狀棘層松解性皮病等；以及后天或獲得性，如獲得性復(fù)發(fā)性自愈性Blaschko皮炎、線狀皮膚型紅斑狼瘡、線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚、線狀銀屑病、Moulin線狀皮膚萎縮。

2.1 線狀表皮痣 又名疣狀痣，首次報道于1863年，是一種先天性局限性表皮發(fā)育異常，多見于男性，常發(fā)病于出生后和幼兒期，皮損表現(xiàn)為線狀排列的密集淺至深褐色丘疹，表面粗糙，可有惡臭味，容易發(fā)生感染，無明顯遺傳傾向[4]。該病可分為3種類型，局限型：皮膚多累及面部、軀干或肢端，常單側(cè)分布；泛發(fā)型：皮損呈全身廣泛分布的線狀、片狀，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼疾患；炎癥型：皮損常見于單側(cè)下肢，呈紅色，伴瘙癢。組織病理表現(xiàn)為表皮松解性角化過度，乳頭瘤樣增生，棘層肥厚，基層色素增多。治療可采用維A酸類藥物和角質(zhì)剝脫劑[5]。

2.2 復(fù)發(fā)性線狀棘層松解性皮病 由Vakilzadeh和Kolde于1985年首先報道[6]，屬于少見的痣樣疾病，多于出生后數(shù)月或幼年起病，皮損表現(xiàn)為沿Blaschko線呈單側(cè)分布的紅色斑塊，伴水皰、糜爛，愈后可有色素沉著，可伴瘙癢和燒灼感，尼士征可陽性，較少累及掌跖和顏面部，一般無全身癥狀。皮損可以自行緩解，但可在原部位反復(fù)發(fā)病。組織病理改變?yōu)楸砥?nèi)廣泛的棘層松解，基底層上裂隙、絨毛或水皰形成，部分棘細(xì)胞存在細(xì)胞間橋，可見角化不良。糖皮質(zhì)激素和阿維A均有一定治療效果。

2.3 線狀硬皮病 是局限性硬皮病的特殊類型，臨床表現(xiàn)為單側(cè)線狀分布的皮損，常累及頭面部（前額正中多見）、軀干（常沿肋間神經(jīng)分布）、四肢（單側(cè)下肢多見）[7]。皮損表現(xiàn)為皮膚及皮下組織（皮下脂肪、肌肉、肌腱和骨骼）萎縮呈線狀或帶狀分布，伴色素沉著，病理表現(xiàn)為小血管和膠原纖維的改變。本病可導(dǎo)致毛囊萎縮，毛發(fā)脫落，界限明顯，嚴(yán)重者可累及同側(cè)腦組織，出現(xiàn)認(rèn)知功能損害、癲發(fā)作、偏癱等[8]。 本病應(yīng)與下列疾病鑒別：（1）硬化萎縮性苔癬。由白色扁平丘疹組成斑塊，其上有毛囊性角栓，偶見聚集分布的水皰，但不融合，病理表現(xiàn)為基底液化變性和角化過度。（2）深在性紅斑狼瘡。為深部皮下結(jié)節(jié)或斑塊，表皮萎縮，質(zhì)地堅硬。病理表現(xiàn)為皮下脂肪組織脂膜炎。（3）斑禿。禿發(fā)區(qū)邊緣頭發(fā)松動，無頭皮萎縮，可恢復(fù)。目前無公認(rèn)的有效治療方法，可給予糖皮質(zhì)激素、維生素C、E等，也可采用健脾益腎、活血化瘀的中藥方劑，以改善結(jié)締組織代謝。

2.4 獲得性復(fù)發(fā)性自愈性Blaschko皮炎 也稱成人Blaschko皮炎或Blaschko皮炎。多見于成年女性，發(fā)病年齡3～70歲。臨床表現(xiàn)為沿B線分布的S形、線形、條帶或漩渦狀排列的紅色斑、丘疹、水皰或脫屑[9]。皮損可累及身體任何部位，多見于軀干，一般不超越體表中線，發(fā)生于四肢的多為單條?；颊咦杂X癥狀不明顯，多無明顯瘙癢或疼痛。精神緊張及應(yīng)激可導(dǎo)致復(fù)發(fā)或加重。組織病理學(xué)特點為表皮內(nèi)出現(xiàn)單純性海綿狀水腫的炎癥反應(yīng)，并見角化過度、角化不全或棘層增厚。有時可出現(xiàn)界面皮炎改變?nèi)绫怼⒄嫫そ唤缣幰夯冃约懊黠@淋巴細(xì)胞浸潤。真皮淺層可見少量炎性細(xì)胞浸潤。本病可自愈，單發(fā)皮損持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行消退，故一般不需治療，愈后良好，可遺留色素減退斑。

2.5 線狀皮膚型紅斑狼瘡 是少見的紅斑狼瘡變異，無皮膚外的系統(tǒng)損害，也不會發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，預(yù)后良好[10]。多見于面部，也可見于軀干、四肢。發(fā)病年齡多小于15歲，30歲以上患者少見，無性別差異或光敏現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)類似盤狀紅斑狼瘡，呈線狀分布的暗紅斑伴皮下結(jié)節(jié)，毛細(xì)血管增生，局部點狀凹陷瘢痕，無圓形或卵圓形斑塊[11]。組織病理學(xué)表現(xiàn)類似普通皮膚型紅斑狼瘡，如角化過度、表皮萎縮、基底細(xì)胞變性、真皮血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，脂肪小葉間隔透明變性及淋巴細(xì)胞浸潤。表皮、真皮交界處可見IgG、C3沉積。血清學(xué)檢查可見低滴度的抗核抗體。治療首選氯喹，也可使用少量糖皮質(zhì)激素。

2.6 線狀苔蘚 又名苔蘚樣營養(yǎng)神經(jīng)病，是一種兒童自限性皮膚病，多見于5歲左右的幼兒，好發(fā)于單側(cè)肢體，上肢較多見，偶見于面部[12]。臨床表現(xiàn)為沿B線連續(xù)或間斷分布的灰白色或淡紅色小丘疹和斑塊，無水皰，偶有瘙癢，部分合并白色糠疹，罕見甲營養(yǎng)不良等甲變化[13]。組織病理學(xué)特點為表皮細(xì)胞角化不全，真皮淺層血管及皮膚附屬器結(jié)構(gòu)（汗腺導(dǎo)管、毛囊等）周圍可見致密的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，并延及深層血管，真皮乳頭可有組織細(xì)胞聚集，無棘層肥厚[14]。皮損常無明顯自覺癥狀，可在一年左右消退，愈后皮膚不留痕跡，一般不需要治療。遷延時間較長者，可對癥處理。復(fù)方丹參具有一定療效，考慮與其能夠活血化瘀，改善皮膚血供，促進(jìn)炎癥消退及角化恢復(fù)正常有關(guān)。

2.7 線狀扁平苔蘚 好發(fā)于成人，丙型肝炎病毒有可能是其誘發(fā)因素[15]。皮損表現(xiàn)為線狀分布的邊界清楚的多角形紫紅色扁平發(fā)亮丘疹，表面可見Wickham紋，中央有臍窩，多有黏膜損害，慢性局限多見，急性泛發(fā)少見，瘙癢較強(qiáng)烈。皮損組織病理改變?yōu)楸砥そ腔^度，基底細(xì)胞液化變性，顆粒層楔狀增厚，真皮淺層可見以致密淋巴細(xì)胞為主的帶狀浸潤，真皮乳頭有膠樣小體、噬黑素細(xì)胞及色素顆粒，但無角化不全或Munro微膿腫。免疫抑制藥他克莫司有一定治療效果。

2.8 線狀銀屑病 是一種十分罕見的銀屑病變異，由Clark于1951年首先報道，隨后的文獻(xiàn)報道非常少，因此患病率難以估計，遲發(fā)性皮損呈線狀分布，為附有白色鱗屑的紅色浸潤性斑丘疹，刮去鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象，輕刮薄膜有點狀出血，頭皮和指甲可受累[16]。組織病理改變?yōu)楸砥ね簧扉L，表皮角質(zhì)層增厚、角化過度、角化不全，顆粒細(xì)胞層變薄、消失，棘層增厚，可見Munro微膿腫，真皮乳頭水腫并向上呈杵狀伸長，其頂端的棘層變薄，真皮毛細(xì)血管扭曲擴(kuò)張[17]。由于組織病理學(xué)表現(xiàn)和炎性線形疣狀表皮痣（ILVEN）十分相像，以至有學(xué)者認(rèn)為是同一種疾病。但這兩種疾病的臨床特征確有差別，ILVEN常于出生后的數(shù)個月即發(fā)病，進(jìn)展緩慢，劇烈瘙癢感，治療效果不佳，T細(xì)胞亞型細(xì)胞表面表達(dá)因子 （如CD8、CD2、CD94及CD161）呈低水平，Ki-67陽性細(xì)胞核數(shù)減少。而線狀銀屑病發(fā)病時間較晚，進(jìn)展迅速，無癥狀或輕度瘙癢，抗銀屑病治療效果明顯，角質(zhì)素10低表達(dá)水平，并可見外皮蛋白表達(dá)[18]。

2.9 Moulin線狀皮膚萎縮 由Moulin等于1992年首次報道，皮損呈沿B線分布的萎縮性色素沉著斑，好發(fā)于身體單側(cè)，無明顯自覺癥狀[19]。常于兒童或青春期起病。組織病理改變?yōu)楸砥せ讓由仡w粒增多,真皮膠原纖維增粗和血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，局灶性皮下脂肪萎縮[20]。病程常為慢性，有自限性,預(yù)后良好[21]。

2.10 線狀神經(jīng)性皮炎 皮損呈典型的苔蘚樣改變，持續(xù)時間長，劇烈瘙癢感。組織病理可見表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突延長。

3 B線的形成原因

在胚胎形成早期，非致死性的受精卵染色體突變，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多種染色體細(xì)胞系，即基因組嵌合體。機(jī)體在紫外線、特定感染等外源性因素的刺激下，基因組嵌合體形成的細(xì)胞克隆失去免疫耐受，進(jìn)行克隆表達(dá)，突變的體細(xì)胞和正常細(xì)胞形成的皮膚間出現(xiàn)鑲嵌、交錯的狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為沿B線分布的特征性皮損，從而出現(xiàn)相關(guān)皮炎。B線代表了皮膚細(xì)胞克隆生長的方向，是嵌合體導(dǎo)致的皮膚嵌合性的臨床表現(xiàn)[22]。表皮細(xì)胞的基因突變可以遺傳，父母局限性的皮損，遺傳給子女后，可以出現(xiàn)泛化或全身性改變。表皮及其附屬結(jié)構(gòu)，例如黑素細(xì)胞，血管系統(tǒng)，脂肪及皮下組織，與B線的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有關(guān)，可出現(xiàn)沿B線受累的狀態(tài)。某些皮損能夠自行消退，例如線狀苔蘚、線狀硬皮病，難以用上述基因遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制來解釋，有學(xué)者認(rèn)為可能與神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的末梢神經(jīng)對外來刺激（如外傷、受壓）反應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)[23]。

B線的形成機(jī)制對于相關(guān)疾病的病原發(fā)生學(xué)和重新分類具有重要意義，有必要進(jìn)一步開展分子生物學(xué)、形態(tài)發(fā)生學(xué)等多學(xué)科的交叉研究，從而有利于基因診斷，預(yù)測疾病進(jìn)展，及早進(jìn)行有效治療。

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