劉 偉，何春蘭

（1.江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院外科 225007；2.江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院普外甲乳科，江蘇 225007）

甲狀腺手術(shù)常引發(fā)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，很多患者難以接受，故常引起醫(yī)患糾紛。如何有效地預(yù)防和處理甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)師的重視［1］，回顧性分析2002～2009年江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院和蘇北人民醫(yī)院共268例甲狀腺手術(shù)所發(fā)生的并發(fā)癥11例，就并發(fā)癥的防治進(jìn)行探討。

1 資料與方法

2002～2009年收治行甲狀腺手術(shù)患者268例，其中男80例，女188例，年齡23～75歲，平均年齡為46.5歲；病程在2個(gè)月至12年之間，平均病程為2.3年；術(shù)后給予常規(guī)病理檢查，病理分型為：甲狀腺腺瘤124例，甲狀腺囊腺瘤75例，甲狀腺囊腫31例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺功能亢進(jìn)11例，甲狀腺癌4例，甲狀腺腺瘤并甲亢2例。術(shù)式選擇：甲狀腺囊腺瘤、囊腫的患者給予單純腫瘤切除或腺葉次全切除術(shù)治療；甲狀腺腺瘤患者給予一側(cè)甲狀腺次全切除或一側(cè)腺葉全切除術(shù)治療；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者給予甲狀腺次全切除術(shù)治療；甲狀腺功能亢進(jìn)患者給予雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療；甲狀腺癌患者給予一側(cè)甲狀腺全切除加峽部、對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行患側(cè)頸淋巴結(jié)的清掃。

2 結(jié) 果

268例患者共發(fā)生各種并發(fā)癥11例（4.1%）。其中聲嘶5例（1.9%）；低鈣血癥3例，發(fā)病率1.1%；術(shù)后出血、嗆咳及聲音低沉各1例（0.4%）。其中甲狀腺腺瘤8例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，甲狀腺癌1例。無(wú)甲狀腺危象病例。

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為聲嘶，喉返神經(jīng)損傷又可分為直接損傷和間接損傷。

直接損傷：表現(xiàn)為術(shù)中出現(xiàn)的聲嘶。預(yù)防措施為：原發(fā)性甲亢和甲狀腺腺瘤等甲狀腺疾病，如不進(jìn)行腺葉全切除，可不對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖分離，保留腺體后的內(nèi)側(cè)部分；而甲狀腺癌需進(jìn)行根治性的腺葉全切除，則需要解剖分離，顯露喉返神經(jīng)［2］。本組病例切除腺體時(shí)在甲狀腺固有膜內(nèi)分離，并配合患者發(fā)音的情況下鉗夾、切斷結(jié)扎甲狀腺上下極血管、組織，術(shù)中除1例過(guò)度牽拉造成喉返神經(jīng)損傷外無(wú)直接損傷病例。其他的預(yù)防措施還有：（1）勿過(guò)多分離甲狀腺背面的疏松組織，盡可能進(jìn)行囊內(nèi)切除，保留甲狀腺下動(dòng)脈主干、后被膜以及與氣管緊密相連處的被膜［3］；（2）在進(jìn)行切面出血點(diǎn)以及切面邊緣縫合處理時(shí)不可深入腺體背面，也不可穿通后內(nèi)側(cè)的包膜；（3）分離甲狀腺上極時(shí)盡量不超越甲狀軟骨的下角平面，在緊靠甲狀腺包膜出進(jìn)行分離；（4）止血做到有效徹底，不可盲目鉗夾進(jìn)行止血。

間接損傷表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)聲嘶。造成喉返神經(jīng)間接損傷的原因有：甲狀腺腫瘤較大或較深，術(shù)中切除或暴露較困難，如過(guò)度牽拉，可造成周?chē)M織在術(shù)后發(fā)生水腫而壓迫神經(jīng)［4］；術(shù)后切口愈合時(shí)的纖維瘢痕組織收縮也可壓迫神經(jīng)。本組患者均在術(shù)后2～3d出現(xiàn)，一般術(shù)后3～8d開(kāi)始逐步改善恢復(fù)，常在3～6個(gè)月恢復(fù)正常功能。

低鈣抽搐也是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可分為暫時(shí)性低鈣和永久性低鈣，原因?yàn)樾g(shù)后甲狀旁腺因血供障礙而出現(xiàn)功能性休克，多數(shù)患者經(jīng)補(bǔ)鈣可以糾正。而永久性低鈣主要是甲狀旁腺被誤切所導(dǎo)致的［5－6］。本組病例低鈣血癥均在術(shù)后2～3d內(nèi)發(fā)生，經(jīng)治療處理后3周左右癥狀消失。預(yù)防措施為：按規(guī)范的手術(shù)原可避免甲狀旁腺損傷，切除兩側(cè)葉腺體時(shí)注意應(yīng)保留腺體的背面部分以及完整的后被膜；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的分支，以保證甲狀旁腺有充足的血運(yùn)；術(shù)中注意鑒別甲狀旁腺與脂肪、淋巴結(jié)組織區(qū)別，手術(shù)切除的組織進(jìn)行詳細(xì)檢查，以及早發(fā)現(xiàn)誤切并即刻種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)后出血也是甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本組1例術(shù)后出血為患者劇烈咳嗽，甲狀腺中靜脈結(jié)扎線脫落造成活動(dòng)性出血，發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，二次手術(shù)探查，重新結(jié)扎止血。預(yù)防術(shù)后出血的有效方法是術(shù)中止血要完善，雙重結(jié)扎甲狀腺上下動(dòng)脈主干、分支或較粗靜脈的近心端，甲狀腺血管應(yīng)在清晰解剖出0.5cm以上長(zhǎng)度后再切斷結(jié)扎，保留端盡量留長(zhǎng)，結(jié)扎要牢固，止血后還要緊密縫合腺體切面的內(nèi)、外側(cè)被膜邊緣，縫合切口前囑患者咳嗽或屏氣，以發(fā)現(xiàn)潛在的出血灶。

甲狀腺術(shù)后的并發(fā)癥還有嗆咳及發(fā)音低沉：為喉上神經(jīng)內(nèi)支或外支損傷引起的。發(fā)生原因?yàn)樾g(shù)中損傷、組織水腫及血腫壓迫。預(yù)防措施：緊貼上極處理甲狀腺的上極組織和血管，術(shù)中操作動(dòng)作要輕柔，盡可能地減輕損傷，避免盲目用鉗夾止血損傷神經(jīng)。術(shù)后加強(qiáng)觀察和護(hù)理，以便發(fā)生問(wèn)題后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。做好嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防，可以保證手術(shù)效果，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 周振宇.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥防治分析［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（5）：60.

［2］ 凌寶存.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（1）：1-2.

［3］ 郝飛躍，郭占英，秦文平.甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥總結(jié)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011.24（11）：1301-1302.

［4］ 李守銀，王世偉，任樂(lè)華.預(yù)防甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，1.24（1）：467.

［5］ 黃志敏.甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17（5）：65-66.

［6］ 鄭民華，張弢.微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺疾?。跩］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（8）：564-566.