王 芳（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215006）

舌癌是口腔頜面部中最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居口腔頜面部的第一位，男性多于女性，多數(shù)為鱗狀細胞癌，特別是在舌前2/3的部位；腺癌比較少見，多位于舌根部；舌根部有時亦可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。常用的治療方法是做患側(cè)舌病灶擴大切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)造成舌體的缺損，嚴重影響患者語言、咀嚼和吞咽功能[1]。及時修復(fù)舌體組織的缺損，能夠維持舌體的正常形態(tài)，恢復(fù)其基本的生理功能[2]。皮瓣移植術(shù)是一種比較理想的修復(fù)手段，其成功率可達95%～99%，但手術(shù)成功與否與皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的觀察護理有重要關(guān)系[3-4]。10例舌癌根治術(shù)同期胸大肌皮瓣修復(fù)的患者，經(jīng)手術(shù)治療及對皮瓣科學(xué)、嚴謹、細致的觀察和護理，效果良好，皮瓣全部存活，現(xiàn)將相關(guān)護理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2010年9月～2012年5月，舌癌根治術(shù)加胸大肌皮瓣移植的患者10例，男7例，女3例，年齡45～70歲，平均60.8歲。術(shù)后經(jīng)補液抗炎、消腫、脫水、營養(yǎng)支持等治療及對皮瓣科學(xué)、嚴謹、細致的觀察和護理，10例皮瓣全部存活，出院后接受放療或化療，效果良好。

2 術(shù)前準備

2.1 常規(guī)檢查：心電圖、胸透、血常規(guī)、血凝常規(guī)，生化全套及輸血全套等檢查，肝膽B(tài)超、頭顱MR排除器官轉(zhuǎn)移；術(shù)前配血、藥物過敏試驗，禁食禁飲10 h。

2.2 口腔護理：術(shù)前3 d漱口，用呋喃西林液或牙齦炎沖洗劑含漱，保持口腔清潔。術(shù)前1 d，做好口周備皮。

3 術(shù)后護理

3.1 皮瓣的觀察

3.1.1 顏色觀察：術(shù)后24 h后，1次/30 min；24～72 h，1次/1～2 h；4～7 d，1次/4～6 h，并做好記錄。正常皮瓣1～2 d內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色。如為靜脈回流不良，皮瓣顏色變紫淤血；如為動脈供血不足，皮瓣顏色顯蒼白。

3.1.2 皮紋及質(zhì)地觀察：正常皮瓣術(shù)后輕度腫脹，表面應(yīng)有皮紋皺褶，而對于出現(xiàn)血管危象的皮瓣，則會出現(xiàn)明顯水腫，質(zhì)地變硬失去彈性，皮紋也會消失。

3.1.3 溫度觀察：測量皮瓣溫度，并與近旁的健側(cè)舌組織相對照。正常情況下術(shù)后2～3 d皮瓣溫度低于健側(cè)1.0～1.5℃。如果低于健側(cè)2.0～3.0℃，為動脈供血不足；若皮瓣暗紅，皮溫低于健側(cè)3～5℃，多為靜脈回流障礙。如皮瓣溫度過低，加上顏色的變化，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。

3.1.4 毛細血管充盈試驗：用一根無菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽。正常情況下皮瓣在1～2 s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤。如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢；若充盈時間延長，則提示皮瓣動脈供血不足。

3.2 皮瓣的護理：情緒緊張、疼痛、寒冷、血腫、引流管壓迫、感染、體位及活動不當(dāng)、營養(yǎng)缺乏是導(dǎo)致血管危象的主要原因[5-8]。因此在臨床護理過程中我們應(yīng)從以下幾個方面進行護理。

3.2.1 體位護理：應(yīng)防止血管吻合處發(fā)生受壓、扭曲、牽張，術(shù)畢搬動患者至病床時，防止頭頸部轉(zhuǎn)動；平臥位時，床頭抬高30°，防止后仰，頭略偏向血管吻合側(cè)，頭頸部制動。本組10例均采用棉襪灌米的方式固定制動，一般用25～27型號的棉襪，大致灌至九成，太多過硬，造成患者不適，太少過軟則取不到良好的制動效果，此物體清潔、易換、舒適，在本組10例中取得良好的頸部制動效果。翻身時頭頸部和身體為一體軸式翻身；叩背時2人合作完成，一人固定其頭頸部，一人操作；吸痰時動作輕柔，避免強烈嗆咳致頭頸部振動。

3.2.2 引流護理：妥善固定及放置引流管，注意觀察引流是否通暢；負壓持續(xù)吸引時，負壓吸引力不能太大，一般維持在100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；引流管應(yīng)遠離靜脈，與靜脈平行放置。

3.2.3 特殊口腔護理：術(shù)后禁食、禁水、鼻飼等諸多因素使口腔內(nèi)容易滋生細菌，及時吸出口鼻內(nèi)分泌物，口腔沖洗和輕輕擦拭相結(jié)合，操作時動作應(yīng)輕柔；漱口液用牙齦炎沖洗器，溫度37℃左右，5～6次/d；進行口腔內(nèi)吸引時負壓勿過大，一般不超過150 mm Hg，自健側(cè)吸引，避開皮瓣。在本組患者的口腔護理中，我們還加用了康復(fù)新液和高滲鹽水對皮瓣傷口進行交替濕敷，康復(fù)新液有清潔口腔，促進黏膜新生及愈合的作用；高滲鹽水有抑菌、消腫、消炎的作用，均取得了滿意的效果。

3.2.4 環(huán)境調(diào)節(jié)：護理中保持環(huán)境安靜、溫暖、禁煙，家人陪伴；控制探視的頻次，做好病室空氣及物品消毒，室溫25～26℃，相對濕度50%～70%。烤燈照射血管吻合處，使用40～60 W烤燈，距離傷口30～45 cm，間斷照射5～7 d，每次照射1/2 h，間歇1 h；忌烤燈近距離照射皮瓣，防止局部溫度過高或燙傷。

3.2.5 疼痛護理：術(shù)后早期使用鎮(zhèn)痛泵，有效的減輕疼痛刺激至關(guān)重要，若未用鎮(zhèn)痛泵的情況下，必要時可遵醫(yī)囑加用止痛藥止痛。

3.2.6 營養(yǎng)支持：術(shù)后一般12～24 h給予鼻飼流質(zhì)，限制其吞咽和咀嚼動作，以減少經(jīng)口進食對局部傷口的污染和對皮瓣、血管吻合處牽拉的張力。鼻飼勻漿膳5～6次/d，中間加用果汁或溫開水，湯類等，10～12 d后可經(jīng)口進半流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)支持。做好生化指標的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。

3.2.7 心理護理：針對患者對疾病和手術(shù)的恐懼心理，術(shù)前應(yīng)向患者做好相關(guān)病情的溝通，使患者對病情有一定的了解及心理準備，術(shù)后及時向患者傳達疾病恢復(fù)的有效信息，讓患者感覺自己受到醫(yī)護人員的重視，以減少患者擔(dān)心疾病的心理不適感；適當(dāng)安排親人陪護和探視，增強患者社會支持系統(tǒng)舒適感，使得患者不感到孤獨和焦慮減輕，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

舌癌根治術(shù)加皮瓣移植手術(shù)是治療舌癌成功的前提，而皮瓣成活與否，決定了手術(shù)的成敗，加之皮瓣位于口內(nèi)，影響皮瓣成活的因素與體表皮瓣不同，因此護理具有其特殊性[9]。這使術(shù)后對皮瓣的觀察和預(yù)防血管危象的護理成為圍手術(shù)護理的重中之重，是皮瓣移植手術(shù)成功的重要保證。

據(jù)文獻報道，術(shù)后3周應(yīng)進行咀嚼及吞咽功能鍛煉、語言功能鍛煉及張口功能鍛煉，而本組10例均在3周后出院行放療或化療，在患者出院前教會患者舌前伸、上卷、側(cè)伸、下抵、轉(zhuǎn)動4～5次/d，5～10 min/次；語音訓(xùn)練從簡單語音到復(fù)雜語言[10]。這在功能鍛煉指導(dǎo)方面存在明顯不足，隨著本科室皮瓣移植手術(shù)的不斷開展，病例數(shù)的不斷增加，筆者將以電話回訪加同種疾病沙龍的形式對舌癌根治術(shù)后的患者進行進一步的功能鍛煉，以達到提高患者的生活質(zhì)量，盡早回歸社會的目的。

[1]張?zhí)m芬.舌癌切除游離皮瓣移植舌再造術(shù)觀察與護理[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,22(10):214.

[2]王衛(wèi)紅.頦下島狀皮瓣在修復(fù)舌癌術(shù)后缺損中的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志,2009,19(5):345.

[3]張志愿.口腔頜面部游離皮瓣的危象的預(yù)防與處理[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,1999,15(1):4.

[4]黃愛梅.舌癌聯(lián)合根治及舌重建術(shù)患者護理體會[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,4(2):302.

[5]胡創(chuàng)英.前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損血管危象的觀察和護理[J].護理研究,2006,20(12):3237.

[6]魏 玲.游離皮瓣移植的早期血運檢測[J].現(xiàn)代護理,2005,11(4):278.

[7]李樹玲.新編頭頸腫瘤學(xué)進展[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2002:1109.

[8]徐 靜.1例口底癌部分舌體切除前臂游離皮瓣口底修復(fù)術(shù)的護理[J].現(xiàn)代護理,2007,13(27):2621.

[9]喬世玲.前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損3例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(10):35.

[10]王玉梅.自體組織瓣移植修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除術(shù)后缺損的觀察與護理[J].天津護理,2010,18(8):211.