沈仕偉

（玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江 玉環(huán) 317600）

腰痛是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證[1]，好發(fā)于中青年。西醫(yī)學(xué)的腰肌勞損、棘上棘間韌帶損傷、腰椎間盤突出癥等可參照腰痛來治療。筆者從寒濕、瘀血、腎虛和濕熱辨證論治，運(yùn)用甘姜苓術(shù)湯、身痛逐瘀湯、青娥丸等，療效常不令人滿意，后從風(fēng)邪論治，運(yùn)用小續(xù)命湯加減治療，療效頗佳。

1 風(fēng)邪引起腰痛的理論基礎(chǔ)

《諸病源候論·腰背病諸候》非常重視風(fēng)邪的致病因素。如腰痛候云：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”；久腰痛候云：“腎虛受於風(fēng)邪，風(fēng)邪停積於腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵?，久而不散，故久腰痛”；腰腳疼痛候云：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，則受於風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭，故腰腳疼痛”。均強(qiáng)調(diào)了腎虛感受風(fēng)邪后導(dǎo)致久腰痛或腰腳痛的病機(jī)?！督饏T翼》在腰痛篇下亦云：“風(fēng)虛腰痛者，腎虛而風(fēng)冷乘之也，其盡脈虛浮而痛多抽掣，或拘急且酸，而上連脊背?！薄夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》腰痛篇在闡述風(fēng)邪導(dǎo)致腰痛的治療時(shí)云：“風(fēng)痛無常掣引足，經(jīng)虛當(dāng)用寄生痊，經(jīng)實(shí)非汗不能解，續(xù)命湯加牛杜穿。”“風(fēng)痛無常掣引足”說明風(fēng)邪導(dǎo)致腰痛的特點(diǎn)是疼痛無定處，且疼痛牽引下肢，這正好與腰椎間盤突出癥引起坐骨神經(jīng)痛出現(xiàn)下肢的放射痛一致。且慢性腰痛病人常是急性發(fā)作前來就診，多為彎腰持物不慎誘發(fā)，且疼痛較急，與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”吻合。

2 小續(xù)命湯治療腰痛的理論來源及運(yùn)用要點(diǎn)

風(fēng)邪引起的腰痛運(yùn)用小續(xù)命湯治療，除了《醫(yī)宗金鑒》有此論述外，《張氏醫(yī)通》在腰痛篇下亦云：“風(fēng)痛者，脈浮，或左或右，痛無定處，牽引兩足，小續(xù)命湯加減?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》亦有“風(fēng)傷腎而痛”運(yùn)用小續(xù)命湯治療的記載，并引用《三因方》云：“小續(xù)命湯加炒去皮桃仁，治風(fēng)腰痛最妙?！?/p>

小續(xù)命湯出自孫思邈的 《備急千金要方》，為《備急千金要方·諸風(fēng)第二》下第一張方，用來治療卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能言等，藥物組成為：麻黃、杏仁、桂心、芍藥、人參、甘草、川芎、防風(fēng)、防己、黃芩、附子、生姜。《醫(yī)宗金鑒》的小續(xù)命湯組成稍有不同，方中無生姜，但有當(dāng)歸。筆者在臨床中用的是《醫(yī)宗金鑒》記載的小續(xù)命湯。辨證要點(diǎn)為腰部酸脹痛或脹痛，伴或不伴下肢疼痛或麻木，可無游走疼痛，虛人亦可用，因?yàn)樾±m(xù)命湯為“不令人虛方”，其藥物組成已蘊(yùn)含扶正祛邪之意。此方在歷代均被推崇為治風(fēng)第一方，汪昂稱“古今風(fēng)方多從此方損益為治”，用后不禁感嘆古方小續(xù)命湯的神效。

在小續(xù)命湯的使用過程中，筆者根據(jù)腎虛感風(fēng)邪的病機(jī)，加入續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎，再參照《醫(yī)宗金鑒·痹病總括》下小續(xù)命湯的加減法：如有游走性疼痛，倍用防風(fēng)；疼痛較甚者，倍用炮附子；腰部重著，倍用防己；下肢麻木者，加用葛根和白芷；脈虛，體倦乏力者，加入少量黃芪；若汗多，則去麻黃；平素大便溏薄者，去防己；熱象明顯去附子，加石膏；寒象明顯去黃芩，加用干姜。同時(shí)《醫(yī)宗金鑒》云：“經(jīng)實(shí)非汗不能解”，即腰痛用小續(xù)命湯發(fā)汗后才解。據(jù)筆者臨床觀察，小續(xù)命湯雖有麻黃、桂枝等辛溫解表藥，但患者服后并無出汗情況。部分患者服后會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，主要為消化道癥狀如胃脘飽脹、泛酸、胃納減退等，亦有患者訴服后影響睡眠，若改為日間服可避免，且停藥后可消失。

3 驗(yàn)案舉隅

例1.胡某，女，44歲。2012年5月20日就診。

反復(fù)腰痛10年余，加重1月。患者10年前因勞累后出現(xiàn)腰痛，癥狀較輕，自服藥物后緩解（具體藥物不詳）。1月前因受累后腰痛加重，以脹痛為主，伴右下肢放射痛，無麻木，胃納可，二便調(diào)，舌淡苔薄脈緩。查腰椎CT示：腰3/4椎間盤變性，腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出。查體：右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷：腰痛。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。辨證屬于風(fēng)邪腰痛。治以祛風(fēng)通絡(luò)。方用小續(xù)命湯加減。處方：

麻黃 10g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，黨參10g，炙甘草 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，防風(fēng) 10g，防己 10g，黃芩 10g，炮附子（先煎）10g，續(xù)斷 30g，杜仲15g。7劑。常法煎服。囑其臥床休息，避免彎腰持物。

5月27日復(fù)診：患者服上方后腰部脹痛消失，下肢疼痛好轉(zhuǎn)，舌脈同前，繼服上方7劑。服后腰痛及下肢疼痛消失，余無不適，予中成藥右歸丸善后。

按：腰痛的治療，臨床多從寒濕、瘀血、濕熱或腎虛角度論治，但用于特定的慢性腰痛疾病如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等尚有缺憾。筆者結(jié)合文獻(xiàn)論述及臨床實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為此類疾病當(dāng)從風(fēng)邪論治，運(yùn)用小續(xù)命湯治療效果較好。另外正如《諸病源候論·腰背病諸候》所述：“腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也”，此病肝腎多虛，故處方中常加入川斷、杜仲補(bǔ)益肝腎以圖治本。

例2.黃某，男，53歲。2012年2月5日就診。

反復(fù)腰痛6年，再發(fā)13天?；颊呒韧醒趽p病史，平素勞累后發(fā)作，服止痛片或休息后可減輕。13天前因彎腰持物不慎后腰痛發(fā)作，腰部脹痛不適，無雙下肢疼痛、麻木。平素體倦乏力，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。舌淡苔薄，脈偏弱。查腰椎CT示：腰3/4、腰4/5椎間盤膨出，相應(yīng)硬膜囊前緣輕度受壓。查體：直腿抬高試驗(yàn)陰性。中醫(yī)診斷：腰痛。西醫(yī)診斷：腰肌勞損。辨證屬于風(fēng)邪腰痛。治以祛風(fēng)通絡(luò)。方用小續(xù)命湯加減。處方：

麻黃 8g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，黨參20g，炙甘草 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，防風(fēng) 10g，防己10g，黃芩 10g，炮附子（先煎）10g，續(xù)斷 20g，杜仲10g。5劑。常法煎服。囑其避免久坐，避免彎腰持重物。

2月10日復(fù)診：患者服上方后腰痛明顯好轉(zhuǎn)，余無不適。繼予上方5劑，服后腰痛愈。1個(gè)月后隨訪，腰痛未再發(fā)。

按：腰肌勞損表現(xiàn)為腰部酸脹痛，筆者常規(guī)運(yùn)用小續(xù)命湯治療。此例患者平素便有氣虛表現(xiàn)，時(shí)覺乏力，脈亦偏弱，故筆者在處方時(shí)黨參改為20g，患者服后并未出現(xiàn)腰痛加重的情況，所以《丹溪心法》在腰痛篇云：“諸痛不可用參，補(bǔ)氣則疼愈甚”的觀點(diǎn)不可機(jī)械看待。風(fēng)為百病之長，?？蓨A雜寒邪、濕邪，小續(xù)命湯的組成中麻黃、杏仁、桂枝、白芍和營衛(wèi)祛風(fēng)寒；黨參、炙甘草、當(dāng)歸、川芎調(diào)補(bǔ)氣血；防風(fēng)、防己祛風(fēng)濕止痛；附子溫陽散寒；黃芩清熱為反佐。藥物組成合理，可以起到祛風(fēng)散寒、化濕止痛兼扶正氣的作用，方證合宜，故療效較好。

例3.趙某，男，37歲。2012年8月5日就診。

患者為職業(yè)搬運(yùn)工。腰痛1天。因搬運(yùn)重物不慎出現(xiàn)腰痛，疼痛明顯，以脹痛為主并伴有腰部下墜感，坐立不安，無雙下肢疼痛、麻木，胃納可，二便調(diào)。舌淡苔薄，脈滑。中醫(yī)診斷：腰痛。西醫(yī)診斷：急性腰肌扭傷。辨證屬于風(fēng)邪襲絡(luò)，血脈凝滯。治以祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀。方用小續(xù)命湯加減。處方：

麻黃 8g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，黨參10g，炙甘草 10g，當(dāng)歸 10g，川芎 10g，防風(fēng) 10g，防己10g，黃芩 10g，炮附子（先煎）10g，丹參 20g，延胡索20g。3劑。囑臥床休息。

3日后患者復(fù)診：訴服用第1劑中藥后，腰痛明顯緩解，3劑服完已無明顯腰痛。繼予前方3劑鞏固治療。1個(gè)月后隨訪，腰痛未發(fā)作。

按：因?yàn)榧毙匝∨l(fā)病急，這種發(fā)病迅速的特點(diǎn)與風(fēng)邪的“善行而數(shù)變”吻合，故亦從風(fēng)邪論治，同時(shí)加入丹參、延胡索活血化瘀，切合病機(jī)，故療效滿意。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：496