袁立宇,薛明新

(南京中醫(yī)藥大學(xué),南京210023)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)增生修復(fù)動(dòng)態(tài)平衡失衡為核心,并可進(jìn)一步侵犯致滑膜與關(guān)節(jié)囊等其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限為主,該癥狀嚴(yán)重影響著中老年患者的生活質(zhì)量。對(duì)于本病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無確切滿意療效的統(tǒng)一治法,而中醫(yī)傳統(tǒng)療法在安全可靠、療效肯定方面具有確切的優(yōu)勢(shì)。

1 傳統(tǒng)針刺療法

1.1 單純針刺 趙莉等[1]采用30號(hào)7寸芒針針刺環(huán)跳穴,進(jìn)針10～15 cm,行手法使得氣,后在進(jìn)針點(diǎn)周圍1 cm處用芒針快速刺入二三針,針尖指向呈錐形。配合30號(hào)1.5寸毫針針刺梁丘、血海、鶴頂、犢鼻、膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、阿是穴,進(jìn)針0.8～1寸,1周治療3次,6次1療程,治療患者30例,總有效率達(dá)93.3%。劉康等[2]采用40 mm毫針針刺20例內(nèi)關(guān)太沖組患者健側(cè)內(nèi)關(guān)、太沖穴(若雙側(cè)同時(shí)患病則針刺雙側(cè)),平補(bǔ)平瀉后留針30 min,同時(shí)設(shè)常規(guī)組24例取穴陽(yáng)陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、梁丘、血海,針刺方法相同,2組均治療12次。采用WOMAC量表和VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)療效,結(jié)果2組患者VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均明顯下降(P均<0.001),說明2組治療方法都能有效緩解疼痛,改善僵直及各種關(guān)節(jié)功能障礙。內(nèi)關(guān)太沖組在降低VAS評(píng)分上優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)。

1.2 電針 吳志宏等[3]對(duì)電針組20例患者取患側(cè)內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、箕門、梁丘、足三里、陰陵泉。得氣后內(nèi)外膝眼、血海、箕門接長(zhǎng)城牌KWD-808Ⅱ全能脈沖電療儀,采用連續(xù)波,電流強(qiáng)度以患者能耐受為度,余穴平補(bǔ)平瀉,留針20 min。每周治療3次,隔日1次。同時(shí)設(shè)立對(duì)照組,以口服雙氯芬酸鈉25 mg,3次/d,連服1個(gè)月經(jīng)行治療。1個(gè)月后用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)定。結(jié)果電針組在交鎖、膝軟、腫脹、爬樓梯和下蹲方面的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

1.3 火針 李彬等[4]對(duì)32例患者取阿是穴(局部痛點(diǎn))、梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉;腎虛髓虧證加懸鐘,陽(yáng)虛寒凝證加關(guān)元,瘀血阻滯證加合谷、足三里。常規(guī)消毒后點(diǎn)燃酒精燈,將針身的前中段燒紅,疾進(jìn)疾出,深約0.5 cm,每穴散刺3針。出針后用消毒干棉球重壓針眼片刻。囑患者注意保持局部清潔,避免感染。每周針刺2次,連續(xù)治療8周,總有效率達(dá)90.6%,且患者的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎ISOA評(píng)分較治療前有顯著下降,膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀有明顯改善。

1.4 溫針灸 丁明暉等[5]設(shè)立溫針灸組30例,取穴患側(cè)血海、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、三陰交、腎俞、大腸俞、脾俞。以50 mm毫針直刺,得氣后將2 cm長(zhǎng)艾炷套在針柄上點(diǎn)燃施行溫針灸,每次每穴2壯,約40 min。每日1次,5次為1療程,共治療2個(gè)療程。同時(shí)設(shè)立西藥組,采用口服布洛芬緩釋膠囊0.3 g,2次/d,7 d為1療程治療,共治療2個(gè)療程。分別于治療2周后和治療10周后綜合評(píng)定療效,溫針灸組有效率分別為86.7%和83.3%,西藥組有效率分別為90.0%和60.0%。表明對(duì)患者生活質(zhì)量的改善溫針灸組與西藥組短期療效相當(dāng),遠(yuǎn)期療效溫針灸組優(yōu)于西藥組。

2 針刺結(jié)合其他療法

2.1 針刺配合推拿 孫奎等[6]用拿捏、按揉、法、一指禪推法等手法放松患膝周圍及股四頭肌,再用手指點(diǎn)按股四頭肌起始點(diǎn),膝眼、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中、承山等穴,之后彈撥膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱。再用手掌反復(fù)按揉,研磨髕骨數(shù)次。最后屈伸膝關(guān)節(jié)。然后取穴膝眼、犢鼻、鶴頂穴,酌情配穴梁丘、血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、委中穴,針刺得氣后根據(jù)辨證確定補(bǔ)瀉手法。每日1次,每次30 min,10次為1個(gè)療程。治療KOA患者27例,并與單服雙氯芬酸鈉緩釋片的24例對(duì)照,治療結(jié)束3個(gè)月后,針刺推拿組愈顯率和總有效率分別為62.9%和88.6%,對(duì)照組的愈顯率和總有效率分別為36.7%和88.0%,提示針刺推拿治療和口服藥物均有較好的療效,且針刺推拿治療在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于單純服藥。孫誼[7]設(shè)立針刺推拿治療組,對(duì)50例患者選取患側(cè)內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉、足三里,辨證配以陰陵泉、血海、梁丘、膝陽(yáng)關(guān)、阿是穴,針刺得氣后用G6805-2型電針治療儀,連續(xù)波,同時(shí)用TDP照射在患者膝部上方,距離30～35 cm,治療30 min;再用手法拿捏法于股四頭肌、膝部?jī)?nèi)、外側(cè),再揉按股骨至踝骨內(nèi)外側(cè),后按膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、足三里、風(fēng)市穴處,再回旋擠壓膝部,同時(shí)配合膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻動(dòng)作,最后彈撥半腱肌、半膜肌、肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。1次/d,10 d為1個(gè)療程,休息3 d后進(jìn)行下1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。同時(shí)對(duì)照組口服尼美舒利片0.1 g每次,2次/d。2個(gè)療程后,治療組總有效率為100%,對(duì)照組總有效率為86%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其膝部功能障礙為主指標(biāo)平均積分,治療組和對(duì)照組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后該積分治療組為(5.12±3.22),對(duì)照組為(7.28±3.12),表明針刺配合推拿在緩解功能障礙方面效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 針刺配合中藥熏洗 李孝鶴[8]采用針刺配合中藥熏洗治療98例患者,取患側(cè)雙膝眼、梁丘、血海、雙靈泉、足三里、豐隆、太溪、行間等穴,用1.5～3寸毫針刺入穴位相應(yīng)深度,行針得氣后,留針30 min,每分鐘行針 1次。近部取穴用瀉法,遠(yuǎn)端取穴用補(bǔ)法,1次/d。同時(shí)配合中藥以文火煎取汁,先以蒸汽熏,待藥液漸溫用棉布浸泡后敷在患膝上,待涼時(shí)更換。每次20 min,2次/d。藥物熏洗方:防風(fēng)20 g,荊芥20 g,艾葉20 g,紅花15 g,伸筋草15 g,透骨草20 g,桔梗10 g,花椒 15 g,白芷 10 g,川芎10 g,牛膝10 g。治療3療程后,98例患者臨床控制38例,占38.78%;顯效40例,占 40.82%;有效 15例,占15.31%;無效 5例 ,占5.12%。

2.3 針刺配合理療 齊山等[9]對(duì)120例科威特男性患者采用針刺結(jié)合TDP局部照射治療。對(duì)患者環(huán)病變膝關(guān)節(jié)取穴(梁丘、血海、鶴頂、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里等穴),直刺 30 mm,得氣后留針20 min,留針同時(shí)應(yīng)用TDP治療儀局部照射20 min。每周治療2～3次,10次1療程,1療程后總有效率達(dá)96.67%,且患者的活動(dòng)性疼痛和壓痛的VAS評(píng)分明顯下降。

2.4 針刺配合放血 王曙輝等[10]設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將70例患者隨機(jī)分為針刺加刺絡(luò)放血組(治療組)和針刺組(對(duì)照組)各35例。針刺操作選取阿是穴及患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、足三里、陽(yáng)陵泉,以毫針刺入得氣后,虛證用提插補(bǔ)法,實(shí)證用提插瀉法,虛實(shí)不明顯用平補(bǔ)平瀉法,以得氣為度,每隔10 min行針1次(約2 min),留針30 min。每周治療3次,共治療4周。刺絡(luò)放血療法:患者直立位,常規(guī)消毒局部皮膚后,用5號(hào)注射針頭快速點(diǎn)刺怒張細(xì)小的靜脈或靜脈,令其出血,待血液自然流盡或血液由紫黑轉(zhuǎn)為鮮紅即可,出血量控制在10 mL以內(nèi)。若出血量不夠,還可加拔火罐,5～10 min后血不再出即可起罐。每周治療1次,共治療4周。治療組采用針刺加刺絡(luò)放血療法,針刺組只使用針刺。結(jié)果2組患者臨床療效比較,治療組總有效率90.32%;對(duì)照組總有效率87.50%。經(jīng) Ridit分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示治療組和對(duì)照組治療KOA的臨床療效相當(dāng)。但WOMAC總積分和疼痛積分的比較上提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 針刺配合功能鍛煉 羅開民等[11]對(duì)治療組30例患者采用針刺配合肌力訓(xùn)練的方法,取膝眼(雙)患側(cè)、犢鼻、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、承山、豐隆、梁丘、膝陽(yáng)關(guān)、太溪、三陰交、阿是穴等,以40mm毫針直刺,得氣后施平補(bǔ)平瀉法,1次/s,每次30 min,中間行針1次,12次1療程。之后采用股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練,患者仰臥位,雙下肢放松,伸髖、伸膝位,患側(cè)下肢直腿抬高 30°～ 40°,持續(xù) 10 s后放下,反復(fù) 10遍,訓(xùn)練3次,其間休息 30 s;伸膝肌群訓(xùn)練,患者坐位,下肢放松,采用沙袋質(zhì)量的1/2、3/4及全量分階段做伸膝運(yùn)動(dòng),反復(fù)10遍,各階段中間休息30 s;要求每階段達(dá)到最大伸膝關(guān)節(jié)位時(shí)持續(xù)10 s,并行小弧度的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練,1次/d,12次1療程。對(duì)照組30例患者采用針刺治療,方法同治療組。療效考察采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分。連續(xù)治療2個(gè)療程后2組患者的疼痛、功能、活動(dòng)度及穩(wěn)定性較治療前均有明顯改善(P<0.05),并且經(jīng)過2個(gè)療程的治療后,針刺加肌力訓(xùn)練組的各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組也有明顯改善(P<0.01)。

3 綜合療法

鄧宏勇等[12]采用針刺膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、阿是穴加以TDP照射,配合中藥熏洗患處治療KOA患者57例,結(jié)果總有效率為94.7%,膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分在疼痛、腫脹、活動(dòng)度及行走等6個(gè)項(xiàng)目治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。樊蘊(yùn)輝等[13]將112例患者隨機(jī)分為2組,每組56例,對(duì)治療組采用Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、股四頭肌進(jìn)行等長(zhǎng)訓(xùn)練等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針刺內(nèi)外膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、足三里等綜合康復(fù)治療,同時(shí)對(duì)照組口服成分為蒸餾水和淀粉的安慰劑。在治療第4周時(shí)觀察組WOMAC評(píng)分較治療前及對(duì)照組明顯下降(P<0.01),6分鐘步行距離較治療前及對(duì)照組明顯提高(P<0.01);治療8周后,觀察組WOMAC評(píng)分呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.01),6分鐘步行距離呈持續(xù)增加趨勢(shì)(P<0.01);對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示綜合康復(fù)治療對(duì)KOA具有顯著療效。

4 結(jié)語(yǔ)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇,其病因多為長(zhǎng)期勞損、跌打外傷或年老體弱、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng),加之外感風(fēng)寒濕邪,筋脈痹阻,合而發(fā)病。故治療上多采取疏通經(jīng)絡(luò),溫陽(yáng)散寒,補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨之法。而針灸推拿在激發(fā)經(jīng)氣,疏通經(jīng)絡(luò),通調(diào)氣血,溫壯腎陽(yáng),滑利關(guān)節(jié)等方面有很好的效果,故臨床上有著廣泛的應(yīng)用。

關(guān)于針灸推拿方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,多年來學(xué)者們做了大量的臨床研究。這些研究在肯定其療效的同時(shí),也暴露出存在著許多問題。大量的臨床研究只是在簡(jiǎn)單地反復(fù)證明“針灸推拿治療KOA有效”和“對(duì)于KOA綜合療法療效優(yōu)于單一療法”,而對(duì)針灸推拿能取得如此療效的作用機(jī)理探討研究較少。這與目前對(duì)KOA疾病的病因認(rèn)識(shí)尚處在初期階段有關(guān),現(xiàn)階段已有許多學(xué)者從骨內(nèi)壓,機(jī)體免疫功能等多角度對(duì)KOA的病機(jī)探索做了嘗試,也有很多針灸推拿鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究。針灸推拿治療KOA的研究應(yīng)該向更深入,更專一,更細(xì)致方面發(fā)展;而今后臨床研究的規(guī)范化,統(tǒng)一化是影響研究取得重要進(jìn)展的關(guān)鍵。

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