龍偉彬，吳 東，陳湛科，龍華紅 (中國(guó)海洋石油南海西部醫(yī)院，中國(guó) 湛江 524057)

絞窄性腸梗阻(strangulated intestinal obstruction)是臨床最為常見(jiàn)的急腹癥之一，早期診斷相對(duì)困難，手術(shù)治療的效果臨床報(bào)道也不一致，是臨床急腹癥的診治難點(diǎn)之一。筆者對(duì)我院收治的絞窄性腸梗阻患者進(jìn)行積極診治并獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年6月～2012年1月間在我院診治的絞窄性腸梗阻患者40例，所有患者均根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。其中男24例，女16例;年齡8～81歲，平均(34.20±2.20)歲;發(fā)病到手術(shù)時(shí)間3h～6d，平均(7.20± 2.20)h。梗阻原因:腸粘連21例，腸扭轉(zhuǎn)9例，腸套疊4例，腹內(nèi)疝3例，腸系膜動(dòng)脈栓塞3例。臨床表現(xiàn):伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐者36例，肛門停止排氣、排便者31例，少尿者18例，休克者5例。臨床體征:腹部壓痛、肌緊張者33例，胃腸型24例，聞及高調(diào)腸鳴音、氣過(guò)水聲者31例，腸鳴音消失者3例。影像學(xué)檢查提示所有患者均有腸腔氣液平面等征象。

1.2 方法:所有患者入院后均給予積極內(nèi)科治療措施，包括禁食水、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、胃腸減壓等，一經(jīng)確診且內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)盡早實(shí)施手術(shù)治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式，包括壞死區(qū)楔形切除縫合術(shù)、壞死腸段切除吻合術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸雙筒造口術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)以及腸粘連松解術(shù)等，手術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并按照各個(gè)術(shù)式的操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染，7～9 d拆線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS12.O進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

本組病例40例均行手術(shù)治療，其中行壞死區(qū)楔形切除縫合術(shù)21例，壞死腸段切除吻合術(shù)7例，右半結(jié)腸切除術(shù)5例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)3例，結(jié)腸雙筒造口術(shù)3例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)以及腸粘連松解術(shù)1例。傷口一期愈合33例，二期愈合5例，無(wú)腸瘺及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。38例患者獲得治愈出院，2例死亡，死亡原因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)伴發(fā)多臟器功能衰竭2例，內(nèi)疝1例。

3 討論

絞窄性腸梗阻具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，其病理生理為腸腔內(nèi)由于氣體和液體輸送不同而積儲(chǔ)、膨脹，隨著腸腔壓力的不斷升高，致使腸壁逐漸變薄，到一定程度時(shí)可使腸壁出現(xiàn)血液循環(huán)障礙;起初可表現(xiàn)為靜脈回流障礙，腸壁淤血、充血、水腫、增厚、暗紅;同時(shí)由于組織缺氧可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，腸壁出血、滲血。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)血栓形成，動(dòng)脈血阻塞，腸壁失去活力，腸管壞死，最后導(dǎo)致破潰穿孔［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，絞窄性腸梗阻發(fā)病率占到腸梗阻的23%～28%，病死率高達(dá)6.6%～20%，嚴(yán)重危害患者的生命健康。因此，早期診斷、早期治療對(duì)于挽救患者的生命，改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

筆者對(duì)我科40例經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效的絞窄性腸梗阻患者盡早實(shí)施手術(shù)治療，其中38例患者獲得治愈出院，2例死亡;傷口一期愈合33例，二期愈合5例，無(wú)腸瘺及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，獲得了滿意的效果。早期診斷是早期治療的前提，也是改善預(yù)后的有效保障。但由于其病理生理特點(diǎn)，絞窄性腸梗阻的早期診斷往往比較困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)為:在實(shí)行非手術(shù)治療的同時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察患者的腹部體征及癥狀的變化，綜合分析判斷，早期絞窄性腸梗阻的患者往往會(huì)伴有果醬便或血便，部分會(huì)有明顯腹膜炎征象以及全身中毒癥狀，腹腔穿刺可穿出炎性或血性腹水;特別是對(duì)于癥狀持續(xù)加重，雖經(jīng)積極抗休克治療但無(wú)效或休克狀態(tài)提前出現(xiàn)者，要考慮絞窄性腸梗阻的可能;另外，X線檢查在早期診斷中具有一定的指導(dǎo)意義，可出現(xiàn)各種絞窄性腸梗阻的象征，比如小腸顯著擴(kuò)張，出現(xiàn)空回腸換位及假腫瘤征［2］。另外，當(dāng)患者腸鳴音亢進(jìn)，卻突然減弱甚至消失，腹部可觸及到寬大固定的腸袢，腹痛劇烈且呈進(jìn)行性加重，或腹痛經(jīng)嘔吐、惡心后無(wú)減輕者，需要高度懷疑絞窄性腸梗阻的可能。絞窄性腸梗阻一旦確診且經(jīng)保守治療無(wú)效者，需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，一旦延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管能切除壞死腸段，但嚴(yán)重的感染將大大增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術(shù)中需要嚴(yán)格掌握治療原則，首先要解除絞窄性腸梗阻的梗阻原因，之后確定腸袢的血運(yùn)狀況，腸壁是否還存在生機(jī)，若腸壁血運(yùn)可以通過(guò)解除原因能恢復(fù)者僅需解除梗阻，對(duì)無(wú)生機(jī)的腸袢須予以切除。但需注意壞死腸袢并非簡(jiǎn)單的予以切除，仍需根據(jù)患者全身情況決定手術(shù)的操作過(guò)程和步驟，若全身狀況良好者可將壞死腸袢一期切除吻合，若全身情況較差或者腸袢是否存在生機(jī)無(wú)法判斷者可將病變的腸袢外置，必要時(shí)行腸造瘺術(shù)，至全身情況及病情允許后再行二期手術(shù)。準(zhǔn)確判斷腸袢血運(yùn)狀況是決定其是否切除及切除范圍的前提，主要依據(jù)腸壁的色澤、腸系膜動(dòng)脈的搏動(dòng)以及腸壁受刺激后的收縮能力進(jìn)行綜合判斷［3］。筆者通常將腸袢絞窄因素解除后，用溫?zé)猁}水紗布濕敷腸管10min，也可用0.5%普魯卡因封閉腸系膜根部，如腸壁的顏色無(wú)好轉(zhuǎn)，仍為暗黑色或紫黑色，甚至刺激腸壁無(wú)收縮反應(yīng)，失去正常的蠕動(dòng)功能，常提示腸袢壞死或已失去生機(jī);另外，觀察不到該段腸袢的終末動(dòng)脈搏動(dòng)情況，腸袢漿膜面無(wú)光澤、切開(kāi)無(wú)出血，腸管癱瘓、擴(kuò)大，以及縫針阻力較正常腸組織大者常常提示腸袢壞死或已失去生機(jī)。明確腸管的病變范圍，對(duì)于確定切除范圍并不困難，但臨床常常存在病變范圍不明確的情況，此時(shí)須謹(jǐn)慎切除。若受累的腸袢較短者則以切除為佳，若受累的腸袢較長(zhǎng)者則盡量避免因大范圍切除導(dǎo)致的短腸綜合征，須先行腸外置術(shù)觀察受累腸管，腸袢色澤轉(zhuǎn)佳者回納腹腔，否則可行適當(dāng)?shù)哪c管切除?？傊?，針對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合判斷，早期診斷，在積極內(nèi)科治療無(wú)效的基礎(chǔ)上盡早實(shí)施手術(shù)治療，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，提高救治成功率。

［1］ 郭 科，封光華賈忠.絞窄性腸梗阻的外科診治新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(8):27.

［2］ 劉晉萍.關(guān)于絞窄性腸梗阻的外科診治的治療體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(34):351.

［3］ 史楚平，曾 斌.33例絞窄性腸梗阻診治體會(huì)［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，11(中):48.