曾銘偉

（南通大學附屬醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 226001）

隨著公民法制觀念的增強及維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛與日俱增，醫(yī)療糾紛鑒定已是當前的熱點與難點，為此，擬通過對1例延誤診斷腦血管畸形破裂出血致殘后醫(yī)療糾紛鑒定的分析，以期探討司法鑒定中應把握的要點。

1 案例資料

1.1 病歷摘要 孔某，女，15歲，因腹痛腹瀉伴惡心嘔吐3小時于2010年7月2日20:17于××市中醫(yī)院（醫(yī)方）急診科就診。父母代述患者因進食過雜，上腹部陣發(fā)性疼痛，腹瀉水樣便1次，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物。全身多汗，無意識障礙、肢體抽搐、二便失禁及發(fā)熱。查體：BP 130/80mmHg，神清，精神不振，對答正確，雙瞳直徑3.5mm，對光反射存在。四肢活動自如，頸無抵抗，劍突下壓痛，腸鳴音亢進。診斷：急性胃腸炎。予以山莨菪堿肌注，丁胺卡那、泮托拉唑、克林霉素磷酸酯靜脈滴注等。此后每半小時檢查1次患者，病情基本同前。22:10意識不清，呼之不應，肢體抽搐。查體：BP 150/80 mmHg，左瞳5mm，右瞳4mm，兩眼對光反射消失。左側(cè)肢體肌力低，雙側(cè)巴賓斯基征（+），考慮腦血管意外，腦疝形成。急查頭顱CT。22:15神經(jīng)外科會診查體：深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔散大固定，無光反應，頸抵抗，四肢無自主活動，雙側(cè)巴賓斯基征（+）。給予20%甘露醇250mL靜滴。22:25顱腦CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血，考慮腦動靜脈畸形破裂，腦疝形成。診斷：腦疝形成，腦血管畸形破裂。建議手術及DSA治療或上級醫(yī)院治療。22∶47轉(zhuǎn)入××市腦科醫(yī)院住院治療。入院記錄為“訴突發(fā)頭痛后意識不清伴肢體活動失靈3小時”。查體：中度昏迷狀態(tài)，刺痛不能睜眼，牙關緊閉。雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對光反應消失。兩肺呼吸稍淺，呼吸音粗，腹軟。四肢肌張力較高，刺激后雙上肢屈曲，雙下肢伸直。雙側(cè)巴賓斯基征（+）。頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左顳片狀高密度影，中線右偏明顯，環(huán)池消失，左側(cè)腦室受壓明顯。入院診斷：腦動靜脈畸形伴腦出血，腦疝形成。急診行開顱動靜脈畸形切除及血腫清除術，治療25天后出院，其右上肢肌力Ⅱ級，右下肢Ⅲ級。

1.2 醫(yī)患雙方爭議點 患方指出，急診時患者訴說頭痛伴煩躁不安,口內(nèi)噴射紅色狀嘔吐物，但病歷未記載；轉(zhuǎn)院時醫(yī)方拒不交還門診病歷，直至患方離院近1個月才索回病歷，醫(yī)方亦承認該事實。醫(yī)方造成患者右側(cè)肢體癱瘓，應當承擔賠償責任。醫(yī)方認為已盡到合理注意義務，不應承擔任何責任。為處理該醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方共同委托進行司法鑒定。

1.3 法醫(yī)學檢查 意識清晰。右側(cè)肢體中樞性癱瘓，各關節(jié)肌力Ⅳ級，右側(cè)巴賓斯基征（+）。顱腦CT片（2010年7月2日22∶06∶39）示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左顳近基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)較大血腫，中線明顯右偏，左側(cè)腦室受壓明顯。

2 鑒定結(jié)果

2.1 醫(yī)方診療行為存在過錯

2.1.1 首先醫(yī)方門診病歷記載內(nèi)容部分缺乏客觀真實性：（1）醫(yī)方門診病歷記載與患方自訴及腦科醫(yī)院首診記載明顯不一致。如發(fā)病時間明顯不同，據(jù)醫(yī)方記載推定發(fā)病時間為17∶17左右、腦科醫(yī)院為19∶47；發(fā)病癥狀明顯不同，醫(yī)方記載為陣發(fā)性上腹疼痛伴腹瀉1次，水樣便，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，為非噴射性等。而腦科醫(yī)院記載為突發(fā)頭痛伴惡心，后逐漸出現(xiàn)意識不清、四肢活動失靈，無明顯腹痛腹瀉。顯然腦科醫(yī)院記載的時間及癥狀更符合患者發(fā)病的實際情況。（2）醫(yī)方病歷記載患者22:10突然癥狀加重并建議做CT，與CT片上顯示時間22∶06存在順序顛倒之矛盾。（3）醫(yī)方未及時將門診病歷交于患方保存，患者直到離院1個月才拿到門診病歷，難以排除醫(yī)方對病歷進行處理的可能。以上說明醫(yī)方門診病歷記載內(nèi)容部分缺乏客觀真實性。

2.1.2 醫(yī)方未盡到相應的注意義務：醫(yī)方“胃腸炎”的診斷不正確。（1）依據(jù)醫(yī)方病歷記載的癥狀，可以傾向考慮胃腸炎的診斷。但腦科醫(yī)院記載的時間及癥狀的發(fā)展過程，從頭痛、惡心嘔吐至抽搐、肢癱、昏迷，更符合腦血管畸形破裂出血的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。（2）頭顱CT示左基底節(jié)區(qū)腦出血，考慮腦動靜脈畸形破裂，腦疝形成。（3）醫(yī)方的糾正診斷也與腦科醫(yī)院診斷一致。以上均證實醫(yī)方最初胃腸炎診斷是錯誤的。醫(yī)方輕視了患者最關鍵的頭痛癥狀；未矚査大便常規(guī)、血常規(guī)等輔助檢查，以支持或排除胃腸炎的診斷來指導治療；診斷不正確，觀察不仔細，且按不當診斷進行補液治療近2小時，直至患者出現(xiàn)腦疝，才考慮腦部疾病，在一定程度上延誤了腦出血的診斷和治療。以上足以說明醫(yī)方未盡到相應的注意義務。

2.1.3 醫(yī)方未盡到相關告知義務：（1）在醫(yī)方治療期間患方于22：10出現(xiàn)意識不清、呼之不應、肢體抽搐、雙側(cè)瞳孔散大且不等大、光反應消失等病危體征時，仍未下病危通知書。也無與患方溝通及告知病危的書面記錄，未盡到病危告知義務。（2）根據(jù)衛(wèi)生部關于急診室及急診工作制度的規(guī)定：“對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救；對須立即進行手術的患者應當及時送手術室施行手術”。患方病情惡化，醫(yī)方確診為腦血管畸形破裂出血后腦疝形成，須立即進行手術治療，且醫(yī)方具備進行該手術的技術水平及能力，本應立即送手術室，卻讓其轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院進行手術。即便是患方要求轉(zhuǎn)院，但病歷中卻無“已告知患方須立即手術治療，轉(zhuǎn)院可能延誤手術治療，且轉(zhuǎn)院須搬動患者可能會加重病情甚至危及生命”等書面溝通記錄。故醫(yī)方未盡到轉(zhuǎn)院將搬動患者可能致使病情加重，甚至危及生命的風險告知義務。

2.2 過錯行為與患者傷殘之間的因果關系及過錯行為的參與度 患方因動靜脈畸形破裂致左側(cè)顳葉近基底節(jié)區(qū)出血，招致右側(cè)肢體癱瘓。其自身潛在的疾病是發(fā)病原因。醫(yī)方初期誤診，延誤了診斷和治療時機，導致腦內(nèi)出血漸漸增多甚至出現(xiàn)昏迷、腦疝、偏癱加重。故診療過錯行為與患方肢體偏癱間具有一定因果關系。其中自身疾病因素是前提，起主要作用，具有更高的蓋然性；醫(yī)療過錯行為作為介入因素，起次要作用，蓋然性相對較低。據(jù)此，認為自身疾病與醫(yī)療過錯行為相結(jié)合共同作用導致了患方右側(cè)肢體的傷殘，建議診療過錯行為的參與度為16%～44%為宜。

3 討 論

司法鑒定人要較圓滿的完成醫(yī)療糾紛司法鑒定，關鍵是要對醫(yī)療行為是否存在過錯，以及過錯行為與損害后果之間的因果關系或過錯參與度進行性準確判定。

關于醫(yī)療過錯行為的判定。一是判斷是否違反有關法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關診療規(guī)范。本例醫(yī)方在沒有建立門（急）診病歷檔案的情況下，未將急診病歷及時交由患方保管，違反《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第4條之規(guī)定，存在過錯。二是判斷醫(yī)方是否盡到注意義務。《侵權(quán)責任法》第57條[1]，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔責任。因此，應當以是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務作為判定是否盡到注意義務的標準。當時的醫(yī)療水平，應理解為當時醫(yī)學發(fā)展的整體水平為宜。以醫(yī)療行為發(fā)生時有無盡到醫(yī)務人員通常的、最善意的注意義務。即一般情況下醫(yī)務人員可盡到的，通過謹慎的作為或不作為避免患者受到損害的義務，作為判斷醫(yī)療過錯的標準。本例醫(yī)方問診不仔細，未行大便常規(guī)、血常規(guī)等輔助檢查，誤診為胃腸炎。又未立即請上級醫(yī)師會診，足以說明醫(yī)方未達到一般醫(yī)務人員應具備的注意能力，醫(yī)方存在過錯。三是判斷醫(yī)方是否履行告知義務并取得患方知情同意。主要考慮有無向患者說明病情和醫(yī)療措施，以及需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，有無及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情形，并取得其書面同意。本例醫(yī)方未向患方說明轉(zhuǎn)院和不立即手術的風險，可以認為其沒有盡到相應的告知義務。

關于因果關系以及過錯行為參與度的判定，首先應確定患方的損害程度。對于損害后果形成原因的分析，依賴于豐富的臨床醫(yī)學知識，鑒于一般法醫(yī)學司法鑒定人在臨床經(jīng)驗方面的局限性，建議聘請相關專業(yè)臨床醫(yī)學專家會鑒。其次，在對形成損害的原因可能性大小進行說證時，建議采用蓋然性因果關系學說[2]。即如果造成損害的可能性高于50%，其“可能性大于不可能性”，則存在較高的蓋然性，具有因果關系。本案例中腦動靜脈畸形破裂出血本身即可引起肢體偏癱，即使及時手術也不一定能避免其發(fā)生，而診療過錯行為的單一作用不可能引發(fā)肢體偏癱。但后者貽誤救治的時機，可能使病情加重，故考慮其自身疾病因素是前提，起主要作用，具有更高的蓋然性。醫(yī)療過錯為次要作用，蓋然性相對較低。最后，在確定損害后果中原因力大小時，可參照世界衛(wèi)生組織《國際功能與疾病分類》規(guī)定的6種情形[2]進行判定。故本例診療過錯行為的參與度建議為16%～44%為宜。

綜上所述，醫(yī)療糾紛司法鑒定作為一項技術性強，復雜程度高的工作，尚處在不斷探索的階段。鑒定中不僅要抓住鑒定要點，還需要在實踐中積極探索新思路，不斷提高業(yè)務素質(zhì)和鑒定質(zhì)量。

[1]王勝明.中華人民共和國侵權(quán)責任法解讀[M].北京：中國法制出版社，2010：279-283.

[2]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2009：304-305.