陳祖蓉，宋錦宏 (四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610030)

上消化道穿孔常繼發(fā)于炎性反應(yīng)、潰瘍、創(chuàng)傷破裂及腫瘤等，胃及十二指腸潰瘍?yōu)榇┛鬃畛Ｒ姷脑颍?］。影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)穿孔的有效手段，為臨床及時(shí)選擇合理治療方案提供了重要依據(jù)。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃十二指腸潰瘍穿孔X線檢查氣腹陽性率約為75% ～80%［2］，少數(shù)患者常規(guī)X線片并不能發(fā)現(xiàn)其典型的游離氣體征像，而CT作為腹部平片的有效補(bǔ)充，能大大提高少量氣腹的陽性檢出率，有效提高胃腸穿孔與其他急腹癥的鑒別診斷。我院2009年9月～2012年6月期間擬診急性胃腸道穿孔而腹部立位平片陰性的22例急診患者，經(jīng)64排螺旋CT檢查后明確診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:男20例，女2例，平均年齡56歲。其中16例男性患者平時(shí)均有明確的潰瘍病史?；颊叨嘁酝话l(fā)上腹劇痛就診，部分病患伴出冷汗、面色蒼白、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速等早期休克的表現(xiàn)，并有時(shí)出現(xiàn)一過性緩解表現(xiàn)。病史較長者常伴有一定中毒癥狀，體征為全腹壓痛、反跳痛，板狀腹主要以上腹部為主，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。7例60歲以上患者僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛不適，胸背痛，伴有腹脹，肝濁音界縮小不明顯。

1.2 影像檢查方法:對以上22例患者均進(jìn)行常規(guī)的腹部立位片，攝片時(shí)均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)膈下游離氣體，由于患者臨床癥狀及體征均較支持胃腸道穿孔，為了進(jìn)一步鑒別診斷，22例患者均進(jìn)行64排CT平掃，CT圖像均有陽性發(fā)現(xiàn)，且手術(shù)證實(shí)為胃或十二指腸穿孔。

2 結(jié)果

22例CT掃描患者中，13例于膈下前腹壁處發(fā)現(xiàn)極少量游離氣泡，5例于小網(wǎng)膜囊區(qū)見極少小氣泡，2例十二指腸及肝門周圍有極少量游離氣泡，1例女患者為闌尾穿孔，腹腔有少量液體，未見明顯游離氣體，還有1例沒有明確游離氣泡影，但小網(wǎng)膜囊區(qū)有少量液體。22例中有15例可分別在肝下緣或小網(wǎng)膜囊區(qū)見少許液體，闌尾穿孔的少量液體主要在右下腹區(qū)。

3 討論

上消化道穿孔是外科常見的急腹癥，部分患者癥狀不典型，確診較困難，尤其老年患者多合并其他內(nèi)科疾病，急性穿孔后起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將會出現(xiàn)嚴(yán)重感染，甚至危及生命［3］。

早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷上消化道穿孔對后續(xù)的治療起了很關(guān)鍵的作用。僅靠立位平片的氣腹征來診斷消化道穿孔易造成漏診，必須注意更多的其他X線征像，腹部立位平片為診斷胃、十二指腸穿孔等急腹癥最常規(guī)的首選檢查手段，腹腔內(nèi)游離氣體更是作為腹部立位片診斷胃腸道穿孔的重要的征像，但陽性率有限，這與穿孔后游離氣體的出現(xiàn)與否或氣體量的多少，穿孔部位是否被包繞、粘連，穿孔到檢查的時(shí)間長短都有密切關(guān)系［4］。對于臨床高度懷疑胃腸穿孔而X線立位片又未見典型游離氣體的患者，通過64排CT檢查，腹腔游離氣體的陽性發(fā)現(xiàn)可達(dá)100%，利用超薄層厚(0.625 mm)、寬窗位的方法以區(qū)分氣體和脂肪，提高檢測游離氣體的敏感性。因此當(dāng)懷疑消化道穿孔時(shí)，可以通過調(diào)節(jié)窗寬窗位，使用寬窗位的方法在較小的范圍如肝門區(qū)，小網(wǎng)膜囊區(qū)觀察腹腔內(nèi)游離氣體是否存在，在臨床實(shí)際中是非常有效的［5］。CT不僅對顯示少量(＜50 ml)位于臟器裂隙、隱窩和腹膜后、小網(wǎng)膜囊內(nèi)的氣體有明顯優(yōu)勢，對沒有游離氣體而只有漏出液的不典型穿孔間接征像檢出及對于無法站立的重癥患者，CT檢查也具有很高的實(shí)用價(jià)值［6］。

當(dāng)X線平片診斷陰性時(shí)，64排CT掃描由于其超薄層，且密度分辨率高，可全面、清晰地顯示穿孔后腹膜腔內(nèi)各種改變(如少量氣體或漏出液)，較X線平片能更準(zhǔn)確地對上消化道穿孔進(jìn)行定性和定位診斷，尤其對胃后壁的穿孔，明顯優(yōu)于其他影像檢查，大大提高陽性檢出率，對臨床擬定治療方案有很大價(jià)值。所以，CT檢查是值得提倡應(yīng)用的有效鑒別和補(bǔ)充手段。

［1］白人駒，馬大慶，張雪林，等.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:506.

［2］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:786.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:448.

［4］田國才，崔 磊，何伯圣，等.多層螺旋CT局限性小氣泡征在消化道穿孔中的定位診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，2(1):81.

［5］蔣寶國，劉家錚，陳艷霞，等.肝門周圍游離氣體征鑒別消化道穿孔價(jià)值的多排螺旋CT研究［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26(2):194.

［6］劉建東，李建國，陳 麗，等.螺旋CT在常見急腹癥病因診斷和處理中的價(jià)值［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，3(9):69.