陳亮

胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)用于治療老年早期肺癌病人

陳亮

陳亮 教授

1 肺段切除術(shù)的歷史

1889年英國(guó)的Ewart首次在解剖學(xué)上定義支氣管肺段。1932年，Kramer和Glass在研究肺膿腫時(shí)首次將“支氣管肺段”應(yīng)用于臨床。Churchill和Belsey在1939年進(jìn)行了首例左上肺舌段切除術(shù)，治療肺不張。1942年，Kent和Blades提出分別處理肺門結(jié)構(gòu)的技術(shù)，即解剖性肺段切除術(shù)。1947年，Overholt和Langer系統(tǒng)性描述了所有肺段切除術(shù)的手術(shù)方法。Roviaro等［1］于1993年報(bào)道了首例電視胸腔鏡（video?assisted thoracoscopic surge?ry，VATS）肺段切除術(shù)。

2 早期肺癌外科治療的歷程

盡管1912年Davies進(jìn)行了首例肺葉切除術(shù)，但是在20世紀(jì)40年代，一側(cè)全肺切除術(shù)是外科治療肺癌的唯一選擇。1950年 Chur?chill首次將肺葉切除術(shù)用于治療肺癌，但是在當(dāng)年的美國(guó)胸外科年會(huì)上，對(duì)于肺癌的手術(shù)治療是采用肺葉切除術(shù)還是全肺切除術(shù)有過激烈的爭(zhēng)論。20世紀(jì)60年代，隨著肺葉切除術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和成熟，以及對(duì)于其腫瘤學(xué)效果和正常肺組織、肺功能保護(hù)方面的研究，肺葉切除術(shù)成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。Churchill等于1958年首次報(bào)道應(yīng)用解剖性肺段切除術(shù)治療早期外周型肺癌。隨后，Bonfils?Roberts等陸續(xù)報(bào)道肺段切除術(shù)治療早期肺癌的腫瘤學(xué)效果與肺葉切除術(shù)相似。而對(duì)于早期外周型非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的最佳手術(shù)方式的爭(zhēng)論也就此展開。1982～1988年北美肺癌研究小組（LCSG）開展了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)性的Ⅲ期臨床研究，用于比較局限性肺切除術(shù)（肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)）和肺葉切除術(shù)。Ginsberg等［2］于1995年報(bào)道了該項(xiàng)研究結(jié)果：局限性肺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率增加75％，局部復(fù)發(fā)率是肺葉切除術(shù)的3倍；總死亡率、與肺癌相關(guān)的死亡率分別增加30％、50％。至此，肺葉切除術(shù)成為治療早期NSCLC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而解剖性肺段切除術(shù)僅成為心肺功能差、不能接受肺葉切除術(shù)病人的一種妥協(xié)性手術(shù)。但是，近年來對(duì)LCSG結(jié)論的質(zhì)疑越來越多，該項(xiàng)研究中肺楔形切除術(shù)占局限性肺切除術(shù)組的1/3、腫瘤最大為3 cm，不能準(zhǔn)確評(píng)判肺葉和肺段切除術(shù)的腫瘤學(xué)效果。日本的Okada等［3?6］，以及歐美的Yang等［7?11］學(xué)者，在解剖性肺段切除術(shù)用于治療T1a期NSCLC方面進(jìn)行了大量的研究和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：其淋巴結(jié)清掃的組數(shù)和個(gè)數(shù)、復(fù)發(fā)率和生存率均明顯優(yōu)于肺楔形切除術(shù)；而與肺葉切除術(shù)相比，其淋巴結(jié)清掃的組數(shù)和個(gè)數(shù)、復(fù)發(fā)率和生存率均無明顯差異，其優(yōu)勢(shì)還在于術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低，能夠在徹底切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保存正常的肺組織，尤其適合老年和心肺功能差的患者?；仡櫡伟┩饪频陌l(fā)展史，經(jīng)歷了肺門結(jié)構(gòu)整塊結(jié)扎的全肺切除、爭(zhēng)論于局限性肺葉切除和肺葉切除、到目前的解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，再到局限性肺葉切除加選擇性淋巴結(jié)清掃的趨勢(shì)這4個(gè)“由大變小，由小變大，再由大變小”階段。

VATS肺葉切除術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有20年的歷史，與開放肺葉切除術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)在于：圍手術(shù)期出血少，胸管放置時(shí)間及住院時(shí)間短，肺功能保存好，全身炎癥反應(yīng)輕，對(duì)機(jī)體免疫功能影響小，病人對(duì)于術(shù)后化療的耐受性增加，并發(fā)癥、死亡率低，符合美容要求，腫瘤學(xué)效果相似。目前，VATS肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管VATS解剖性肺段切除術(shù)在手術(shù)難度及復(fù)雜程度上均明顯高于VATS肺葉切除術(shù)，但是其除了具備VATS肺葉切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外［4，8］，還能夠最大限度地保存肺功能，是手術(shù)方式微創(chuàng)和肺組織微創(chuàng)的結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)“真正的微創(chuàng)”。

3 解剖性肺段切除術(shù)用于治療老年早期肺癌病人的背景

由于社會(huì)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，人口老齡化已經(jīng)成為當(dāng)今世界普遍存在的問題。美國(guó)人口普查局預(yù)測(cè)，到2030年美國(guó)≥65歲人口將翻倍，達(dá)到七千萬(wàn)，＞80歲將占總?cè)丝诘?.4％；癌癥是60～80歲老年人的首要死亡原因，其中老年肺癌的比例逐年增高。而在我國(guó)，肺癌已經(jīng)成為癌癥致死的首要病因。老年人有其生理特點(diǎn)：隨著年齡增大，各種合并癥如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等的發(fā)病率明顯增加，對(duì)麻醉及手術(shù)干預(yù)有著不利的影響；胸廓彈性回縮力減退，呼吸肌衰弱，胸壁順應(yīng)性下降，呼吸費(fèi)力，以及對(duì)于低氧、高二氧化碳血癥時(shí)通氣反應(yīng)的減弱，導(dǎo)致呼吸功能減退。此外，Martini等［12］報(bào)道原發(fā)性肺癌術(shù)后再次發(fā)生原發(fā)性肺癌的可能性明顯增加，發(fā)病率每年增加約3％，存活＞5年的病人面臨著極大的再次發(fā)生原發(fā)性肺癌風(fēng)險(xiǎn)。并且，病人可能同時(shí)存在一側(cè)或雙側(cè)肺部的多發(fā)性結(jié)節(jié)，據(jù)報(bào)道肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率為 23％，其中 12％為惡性［13］。因此，老年肺癌病人接受肺部手術(shù)時(shí)對(duì)于其正常肺組織的保存、肺功能的保護(hù)極為重要。與肺葉切除術(shù)相比，解剖性肺段切除術(shù)能夠更有效地保存肺功能，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其適合于早期老年肺癌病人［14?16］。

4 早期肺癌診斷、研究和治療的現(xiàn)狀

近10年來，隨著臨床診斷學(xué)技術(shù)的提高，如低劑量螺旋CT的篩查，高分辨率 CT、CT三維成像、PET?CT和縱隔鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）的應(yīng)用，以及共聚焦支氣管顯微鏡（confocal bronchialmicros?copy）用于診斷肺外周微小病灶，早期NSCLC的準(zhǔn)確診斷和分期水平得到很大地提高。Yendamuri等［17］對(duì)美國(guó)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)的分析發(fā)現(xiàn)，Ia期NSCLC占原發(fā)性肺癌的比率由1998年的0.98％增加到2008年的2.2％。由于大量的回顧性研究發(fā)現(xiàn)NSCLC中≤2 cm的腫瘤手術(shù)預(yù)后更好，2007年IASLC的第7版國(guó)際肺癌分期把T1期分為T1a（≤2 cm）和T1b（＞2 cm，≤3 cm）。肺腺癌的研究也是近10年來肺癌研究的重點(diǎn)，2011年 IASLC/ATS/ERS推出了新版的肺腺癌分類［18］，以原位腺癌（AIS）取代原來的單純型細(xì)支氣管肺泡癌（BAC），以鱗屑狀生長(zhǎng)為主、浸潤(rùn)成分＜5 mm的微侵襲腺癌（MIA）取代原來的BAC伴局灶浸潤(rùn)。這兩類病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，如接受手術(shù)切除，可獲得接近100％的疾病特異性存活。其中AIS和非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入侵襲前病變。因此，對(duì)于早期、惡性程度低的肺癌，采用“解剖性肺段切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)”能否達(dá)到腫瘤學(xué)上的要求，已經(jīng)成為研究的重點(diǎn)。目前，美國(guó)和日本正在進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)性Ⅲ期臨床研究（CALGB 140503、JCOG0802/WJOG4607），比較肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)治療T1a期肺癌的效果。

5 VATS解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證

對(duì)于解剖性肺段切除術(shù)的適應(yīng)證，最新的 NCCN指南（version 1.2013，non?small cell lung cancer）提出以下要求：（1）亞葉肺切除術(shù)，即肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)，應(yīng)該做到切緣距腫瘤≥2 cm，或≥腫瘤的直徑。（2）在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)且技術(shù)允許的前提下，亞葉肺切除術(shù)應(yīng)該對(duì)N1、N2站淋巴結(jié)適當(dāng)進(jìn)行采樣。（3）肺段切除術(shù)（推薦）或楔形切除術(shù)選擇性地適用于有下列原因的病人：①肺功能差或有其他嚴(yán)重合并癥，禁忌行肺葉切除術(shù)；②外周結(jié)節(jié)≤2 cm，且符合以下條件之一：組織學(xué)為純AIS；CT顯示結(jié)節(jié)的毛玻璃成分（grand glass opaci?ty，GGO）≥50％；放射檢測(cè)證實(shí)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d。（4）在不違反腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和胸外科手術(shù)原則的前提下，對(duì)于沒有解剖學(xué)和手術(shù)禁忌證的病人，VATS是一種合理的、可以接受的手術(shù)方式。

結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，VATS解剖性肺段切除術(shù)在治療早期肺癌方面的適應(yīng)證如下：（1）臨床Ia期NSCLC：腫瘤惡性程度低，即 GGO≥50％，血液腫瘤指標(biāo)CEA、NSE、SCC、CYFRA21?1正常。（2）有肺切除史或肺內(nèi)多發(fā)病變需同時(shí)切除。（3）疑為轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，位置深，緊鄰段血管、段支氣管，無法行楔形切除術(shù)。（4）年齡 ＞75歲，或有多種并發(fā)疾病。（5）心肺功能差、不能耐受肺葉切除術(shù)。

6 VATS解剖性肺段切除術(shù)的圍手術(shù)期處理

術(shù)前處理：術(shù)前常規(guī)行胸部CT、頭顱MRI、骨掃描、血液腫瘤指標(biāo)等檢查，必要時(shí)查PET?CT，對(duì)肺部腫瘤進(jìn)行臨床分期。為充分了解肺段血管、支氣管有無變異以及結(jié)節(jié)的位置，可以進(jìn)行CT造影、血管及支氣管三維重建，術(shù)前先行模擬肺段切除術(shù)［19］，以期達(dá)到手術(shù)的精準(zhǔn)。對(duì)于結(jié)節(jié)小、位置深的病人，常規(guī)于手術(shù)當(dāng)日早晨行CT定位［20］，在緊鄰腫瘤處注射亞甲藍(lán)及置入導(dǎo)引鋼絲（Hookwire），作為胸腔鏡手術(shù)中及病理檢查的標(biāo)記。

手術(shù)方法：全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。取第7或第8肋間腋中線1.0 cm切口置入30°胸腔鏡攝像頭，第4或第5肋間腋前線和鎖中線之間2～4 cm切口為主操作孔，第7或第8肋間肩胛下線和后正中線之間2 cm切口為副操作孔，不用肋骨撐開器。位于肺外周的結(jié)節(jié)，先行楔形切除術(shù)，快速病理明確為惡性后行肺段切除術(shù)；位置深、無法行楔形切除術(shù)者，直接行肺段切除術(shù)。解剖肺動(dòng)靜脈、支氣管至靶段的分支。切除順序：上葉多為靜脈?動(dòng)脈?支氣管?段間肺實(shí)質(zhì)；下葉多為動(dòng)脈?靜脈?支氣管?段間肺實(shí)質(zhì)；葉間裂發(fā)育不全時(shí)采用靜脈?支氣管?動(dòng)脈?段間肺實(shí)質(zhì)。肺段血管變異較多、尤其是上葉動(dòng)脈，需要仔細(xì)辨認(rèn)清楚靶段動(dòng)、靜脈后才能切斷，遇到段靜脈分支較多、不能確定靶段靜脈時(shí)，盡可能保留段靜脈，以免誤斷需要保留的段靜脈，造成術(shù)后長(zhǎng)期咯血。靶段支氣管罕見變異，是最可靠的解剖標(biāo)志，辨別困難時(shí)可以應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助定位。靶段動(dòng)、靜脈的離斷采用4號(hào)絲線結(jié)扎或直線切割縫合器（釘腿長(zhǎng) 2.0 mm、2.5 mm），避免在血管遠(yuǎn)端使用鎖扣夾、以免在分離段間平面時(shí)引起直線切割縫合器嵌卡。靶段支氣管的離斷采用直線切割縫合器（釘腿長(zhǎng)3.5 mm或4.5 mm）。由于肺段之間不存在肺裂，靶段與臨近肺段交界的確定成為手術(shù)難點(diǎn)之一。我們采用“肺膨脹?塌陷”的方法：阻斷靶段支氣管，膨脹同側(cè)肺，保留肺段迅速膨脹而靶段肺膨脹緩慢，以確定靶段支氣管正確；切斷靶段支氣管待肺全部膨脹后再單肺通氣，保留肺段萎陷而靶段保持膨脹，靶段和保留肺段間形成自然分界線，用直線切割縫合器（釘腿長(zhǎng)4.5 mm）沿此分界線切開。如果切緣距腫瘤＜2 cm或＜腫瘤的直徑，應(yīng)該擴(kuò)大肺組織的切除范圍，或行聯(lián)合肺段切除術(shù)。國(guó)外近來陸續(xù)報(bào)道了一些先進(jìn)的確定肺段平面的方法，包括：選擇性靶段支氣管高頻通氣［21］；靶段動(dòng)脈切斷后靜注靛青綠（ICG），在紅外線胸腔鏡下辨認(rèn)肺段平面［22］；靶段支氣管注入 ICG，直視下辨認(rèn)肺段平面等［23］。術(shù)中在進(jìn)行肺門、肺段解剖的同時(shí)，常規(guī)切除縱隔、肺門、葉間、段間淋巴結(jié)，連同切除的靶段及切緣送快速病理檢查。如果淋巴結(jié)或切緣陽(yáng)性，則改為肺葉切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)該包括 N2、10、11、12、13組淋巴結(jié)。肺段切除后需要注意防止剩余肺段扭轉(zhuǎn)，如左上肺舌段、下肺背段等，可以采用縫合或切割縫合器將保留肺段與鄰近肺葉固定［5，24］。最后，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋從主操作孔取出。

術(shù)后處理：VATS解剖性肺段切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有房顫、皮下氣腫、漏氣、血痰或咯血、肺部感染等，對(duì)癥處理即可。國(guó)外報(bào)道過肺段切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺不張、肺扭轉(zhuǎn)［25］、大咯血、肺梗死［26］，均需要再次手術(shù)切除保留的肺段。

我們自2010年9月至今，完成VATS解剖性肺段切除術(shù)共計(jì)115例，幾乎涵蓋所有肺段。其中，2010年9月至2012年11月采用VATS解剖性肺段切除術(shù)治療Ia期NSCLC 50例［27］，平均手術(shù)時(shí)間（191.5± 50.4）min，平均術(shù)中出血（49.2± 54.6）ml，平均胸管引流時(shí)間（3±1）d，術(shù)后住院時(shí)間（5±2）d。術(shù)后房顫2例，皮下氣腫2例，未出現(xiàn)持續(xù)漏氣及大咯血、肺扭轉(zhuǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。切緣寬度平均為（2.2±0.8）cm，切緣寬度均＞腫瘤直徑。切除淋巴結(jié)總數(shù)平均（12.6 ±2.8）枚、（6.0±1.5）組，均為陰性，其中N2淋巴結(jié)平均（8.4±1.8）個(gè)、（4.0±1.4）組。隨訪無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，生存率為100％。

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210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科