許曉倩，陳 莉，賈 麟，徐曉璐，胡曉霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433）

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、社會性、應(yīng)用性及責(zé)任性都非常強(qiáng)的學(xué)科，臨床見習(xí)是將醫(yī)學(xué)生由大學(xué)課堂引入病房、社會的一個過渡階段，是醫(yī)學(xué)生聯(lián)系書本理論與臨床實(shí)踐的橋梁[1]。學(xué)生將所學(xué)的理論知識應(yīng)用于實(shí)踐，并逐漸提高分析問題、解決問題的能力，為下一階段的實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。血液科在內(nèi)科學(xué)中相對屬非重點(diǎn)學(xué)科，如何在臨床見習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生興趣，初步掌握出血性、貧血疾病和惡性血液病等的診斷和治療是我們必須解決的問題。我們在多年的臨床教學(xué)過程中，總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)以提高教學(xué)質(zhì)量。

1 增強(qiáng)帶教意識，認(rèn)真?zhèn)湔n及做好課前準(zhǔn)備

血液學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、最前沿、最有前景的學(xué)科之一[2]，血液病學(xué)相對專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜，與多個學(xué)科內(nèi)容有交叉。因此，在血液科見習(xí)前應(yīng)復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)課程的內(nèi)容，如免疫學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)及診斷學(xué)的知識。對既往基礎(chǔ)知識的重溫可以幫助理解疾病，將與血液系統(tǒng)有關(guān)的基礎(chǔ)知識與臨床結(jié)合起來，對認(rèn)識血液系統(tǒng)疾病有很大幫助。要重視對見習(xí)病例的選擇，盡可能選擇常見、典型而且是需要重點(diǎn)掌握的病例。課前一天和病患及其家屬做好溝通，仔細(xì)說明見習(xí)的內(nèi)容和時間，爭取病患及其家屬的配合，以便學(xué)生在見習(xí)時醫(yī)患雙方能有效互動。在每次見習(xí)課的前30分鐘，由帶教教師向見習(xí)學(xué)生介紹儀容儀表、勞動紀(jì)律，提出對見習(xí)期間學(xué)習(xí)態(tài)度、見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考評的要求。簡單串講該次課所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，明確指出應(yīng)該掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，同時要教會學(xué)生學(xué)習(xí)的方法。簡要授課后，學(xué)生對本堂見習(xí)課內(nèi)容能基本做到“心中有數(shù)”。由于血液科新理論、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，書本上的知識總跟不上時代的發(fā)展，所以有必要在見習(xí)中對血液科的一些新進(jìn)展做簡單介紹，如造血干細(xì)胞移植治療惡性血液病的進(jìn)展，讓學(xué)生了解到一些書本上沒有的知識，開闊視野。根據(jù)見習(xí)學(xué)生的人數(shù)及教學(xué)要求，合理安排教學(xué)方法。每次見習(xí)，將學(xué)生按每組4～6人分為若干小組，由任課教師帶組，小組相互見習(xí)選擇4～5個病例。帶教教師負(fù)責(zé)選擇帶教病例的病史采集、體格檢查、診斷分析等，并對典型病例進(jìn)行病情評估，討論治療計(jì)劃等。帶教結(jié)束前分別對學(xué)生進(jìn)行集中考評，學(xué)生可以相互補(bǔ)充，最后教師加以指正。經(jīng)過這樣的安排，學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容記憶比較深刻、系統(tǒng)，學(xué)習(xí)積極性提高，學(xué)習(xí)效果也相應(yīng)增強(qiáng)。

2 改變灌輸式教學(xué)方式，避免帶教枯燥

用互動式、啟發(fā)式的教學(xué)方式取代傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式。互動式教學(xué)可在教學(xué)過程中實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的有機(jī)結(jié)合，教師和學(xué)生之間進(jìn)行多次信息溝通，給學(xué)生提供自我表達(dá)的機(jī)會，發(fā)揮學(xué)生的主動性和積極性，有助于學(xué)生創(chuàng)新能力和個性的發(fā)展。通過這一方式，鍛煉了學(xué)生的臨床能力，同時教師通過學(xué)生的反饋能了解學(xué)生最需要得到什么樣的知識及掌握知識、技能的程度和遇到的問題，從而及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，并給予學(xué)生更完善的指導(dǎo)。啟發(fā)式的教學(xué)方式也不失為臨床見習(xí)的好方法。血液病特別是與血液系統(tǒng)相關(guān)的疾病多由其他系統(tǒng)疾病引起，又稱為繼發(fā)性，實(shí)際上這些繼發(fā)性改變遠(yuǎn)比原發(fā)性疾病多見，在臨床見習(xí)中要充分考慮到這些特點(diǎn)。運(yùn)用啟發(fā)式的教學(xué)方法由淺入深、層層推進(jìn)，有助于剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生體會從疾病的現(xiàn)象到最終診斷的臨床思維過程，教師通過一個個問題引導(dǎo)學(xué)生按圖索驥，一步步推出結(jié)論。即使結(jié)論不正確也不要緊，仍然應(yīng)鼓勵學(xué)生積極思考、大膽表達(dá)觀點(diǎn)，使學(xué)生自我評價(jià)出不足或缺陷；結(jié)論正確更會使學(xué)生由衷地產(chǎn)生成就感，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。通過這一過程使學(xué)生認(rèn)識到臨床見習(xí)學(xué)的是思路和能力，而不是單純的?？浦R。過去傳統(tǒng)的臨床往往遵循這樣的模式：先告訴學(xué)生這是什么病，然后告訴學(xué)生這個病的臨床表現(xiàn)、病理生理特點(diǎn)，從而驗(yàn)證理論課的內(nèi)容，實(shí)際上醫(yī)生在臨床工作中遇到的患者往往沒有診斷明確，只能見到各種癥狀，有待你去分析診斷，啟發(fā)式教學(xué)方式正是順應(yīng)臨床診斷的程序。

3 巧妙掌握溝通技巧，強(qiáng)調(diào)人文素質(zhì)

在醫(yī)療實(shí)踐中，人文素質(zhì)與醫(yī)療技能相輔相成，缺一不可。隨著醫(yī)學(xué)模式的變化，由心理因素及社會因素誘發(fā)的疾病明顯增加，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)療衛(wèi)生人才整體素質(zhì)尤其是人文素質(zhì)提出了新的要求，醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。見習(xí)不同于理論授課，學(xué)生要與患者做面對面的交流，掌握良好的溝通技巧對于病史的采集和查體的配合是非常重要的。血液病與其他?？撇煌幵谟诙鄶?shù)患者為惡性腫瘤，患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，情緒不穩(wěn)定，精神上更渴望醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷。此外，血液科患者需要反復(fù)住院，尤其是惡性疾病患者早期治療的大部分時間都在醫(yī)院，故醫(yī)生與患者的交流存在持久、固定的特點(diǎn)。這種溝通技巧僅通過理論描述是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要教師在平常的工作中就與患者建立一個非常良好的交流平臺，這就要求教師言傳身教，對每位患者都認(rèn)真負(fù)責(zé)、關(guān)心體貼，要充分考慮到患者的心理特點(diǎn)，對患者不理解的問題要做到有理有據(jù)的說明，這樣的醫(yī)患關(guān)系才是融洽而相互理解的。我們要求學(xué)生對配合教學(xué)的患者存有感激之情，對不配合的患者懷有理解之心，在潛移默化中培養(yǎng)了學(xué)生的人文關(guān)懷精神及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。見習(xí)之前還要針對既往學(xué)生在其他學(xué)科見習(xí)中存在的一些不足設(shè)計(jì)問題，如簡單的一個小問題“問診時針對不同患者如何問年齡？”，讓學(xué)生充分認(rèn)識到同樣的問題應(yīng)用不同的表達(dá)方式會造成不同的效果，要求學(xué)生從小處著眼，在溝通中盡量不要引起患者心理的不適。醫(yī)患之間的溝通貫穿于診療的整個過程，血液科疾病的特點(diǎn)更決定了其溝通的特殊性，醫(yī)生應(yīng)該針對患者不同的疾病及身體狀況、經(jīng)濟(jì)情況制訂不同的治療方案，既要讓患者樹立治療疾病的信心，又要讓其充分認(rèn)識到可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。在這里我們也舉了一些溝通失敗的例子請學(xué)生指出其中的不足，從而讓學(xué)生在醫(yī)療活動中重視溝通的重要性，并初步掌握溝通技巧。

4 課后總結(jié)反饋意見，及時調(diào)整見習(xí)帶教方法

每次見習(xí)即將結(jié)束時，教師都對本次課的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，同時給學(xué)生一些相關(guān)思考題或相應(yīng)的典型病例，讓學(xué)生思考或分組討論，在討論中理清思路，鞏固所學(xué)知識，最后由教師對此病例結(jié)合書本知識進(jìn)行系統(tǒng)歸納和總結(jié)，進(jìn)一步加深學(xué)生對此類疾病的認(rèn)識。同時，在總結(jié)完后，利用調(diào)查表和口頭詢問的形式，客觀聽取學(xué)生的建議，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高見習(xí)質(zhì)量。我們通過了解學(xué)生在血液科的見習(xí)體會、對教學(xué)質(zhì)量的評價(jià)以及意見要求等，及時改進(jìn)了教學(xué)方法，收到了良好的教學(xué)效果。

血液系統(tǒng)疾病的講授首先要求激發(fā)學(xué)生濃厚的興趣，運(yùn)用啟發(fā)式的教學(xué)方法，豐富和完善教學(xué)內(nèi)容，注重理論和實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)生學(xué)會掌握知識的核心，深入淺出地理解記憶。激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，發(fā)揮其積極能動性，從而更好地掌握血液系統(tǒng)疾病知識，為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)生打下基礎(chǔ)。

[1]王紅勇，楊成明，王旭開，等.關(guān)于如何提高臨床見習(xí)質(zhì)量的探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（11）：1418-1420.

[2]鄧家棟.臨床血液學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.