韓 滔（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571700）

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”（terrible triad of elbow）指肘關(guān)節(jié)后脫位、冠狀突骨折外加上橈骨小頭骨折。多發(fā)生于年輕人，多由劇烈撞擊例如車禍或者高處墜落等造成。損傷機(jī)制是劇烈撞擊時(shí)，上肢伸展位的剪切暴力、軸向壓力以及前臂處旋后位的外翻應(yīng)力共同作用所導(dǎo)致［1］。因?yàn)楣钦蹞p傷嚴(yán)重，骨骼粉碎程度高，可能傷及肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織結(jié)構(gòu)，治療比較復(fù)雜，預(yù)后較差。保守治療很難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的傾向，且常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果，目前，多主張采用手術(shù)治療［2］。目的是重建肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性，能最大限度地改善功能，減少并發(fā)癥，滿足日常生活的需要［3］。2007年1月至2011年10月，本院共收治肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者11例，均采取早期手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者，均為單側(cè)，男9例，女2例；年齡13～47歲，平均年齡22歲。受傷原因：高處墜落傷4例，跌傷2例，車禍傷5例。2例伴有髕骨骨折，1例合并輕度腦震蕩，2例合并骨盆骨折，均為急性閉合性損傷。術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)CT檢查和X線正位、側(cè)位片檢查，結(jié)果符合肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的診斷依據(jù)［4］和手術(shù)適應(yīng)證［5］。

1.2 骨折分類 橈骨頭骨折按 Mason法分類［6］：Ⅰ型2例；Ⅱ型7例；Ⅲ型2例。根據(jù)Hotchkiss改良的Mason分型，9例均屬于Ⅳ型。尺骨冠狀突骨折按Regan－Morrey法分型［7］：Ⅰ型3例；Ⅱ型6例；Ⅲ 型2例。

1.3 手術(shù)方法 入院后患者初步行手法復(fù)位，石膏托暫時(shí)外固定于屈肘90°、前臂旋前體位。手術(shù)于傷后2～10d進(jìn)行，平均3.6d。臂叢麻醉，患者取健側(cè)臥位，患肢驅(qū)血后上臂氣囊止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù) Mckee等［8］提出的“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)規(guī)范，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)：前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)。肘前內(nèi)側(cè)入路，依次修復(fù)尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶，注意保護(hù)尺神經(jīng)，使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋?/p>

1.3.1 橈骨頭骨折處理 外側(cè)入路顯露橈骨頭后，旋轉(zhuǎn)前臂暴露橈骨小頭及骨折部位復(fù)位，以1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定并將釘尾埋入，以不妨礙前臂旋轉(zhuǎn)為度。用0號(hào)肌腱縫線縫合外側(cè)副韌帶肱骨止點(diǎn)，并對(duì)伸肌總腱止點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。

1.3.2 冠狀突骨折處理 Ⅰ型骨折，因?yàn)楣钦蹓K小，用1.5 mm克氏針鉆兩孔，鋼絲U形固定。對(duì)于骨折塊較大的Ⅱ或Ⅲ 型骨折，因?yàn)楣钦蹓K較大，先行術(shù)中復(fù)位，后自鷹嘴處斜向冠狀突頂端打入1～2枚空心拉力螺釘固定。對(duì)肘關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)副韌帶采用0號(hào)不吸收肌腱縫線作連續(xù)鎖邊法縫合。

1.4 術(shù)后康復(fù) 使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐⑶氨壑辛?，肘關(guān)節(jié)90°屈曲位固定。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患肢行上臂與前臂的功能鍛煉。一般情況下2周拆除外固定。術(shù)后4周內(nèi)作肘關(guān)節(jié)屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。注意將前臂置于旋前位進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時(shí)，6周后可行非限制性功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素3～5d；術(shù)后第2天開始口服吲哚美辛腸溶片（每次25 mg，每天3次，持續(xù)6周），預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括：測量肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度；觀察肘關(guān)節(jié)X線片。根據(jù)Broberg－Mayo肘 關(guān) 節(jié) 功 能 評(píng) 分［9］（Mayo elbow performance score，MEPS）：優(yōu)大于90分，良75～89分，可60～74分，差小于60分。

1.6 主要觀察指標(biāo) 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。所有結(jié)果采用±s表示。

2 結(jié) 果

2.1 11例患者的手術(shù)平均時(shí)間為（81.33±28.15）min，平均術(shù)中失血量為（198.33±70.83）mL。2例因合并其他部位骨折術(shù)前給予了輸血。

2.2 術(shù)后外固定支架拆除時(shí)間（8.50±3.08）周。隨訪結(jié)束時(shí)所有患者肘關(guān)節(jié)明顯牢固愈合，骨折X線愈合時(shí)間（13.17±1.72）周，無延遲愈合或不愈合情況出現(xiàn)。至隨訪末，患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為（121.25±23.54）°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍為（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分，平均為（82.11±10.62）分，本組優(yōu)6例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為事81.8%。無肘關(guān)節(jié)再脫位、局部炎癥反應(yīng)、骨化性肌炎等并發(fā)癥。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)。對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最重要的是肱尺關(guān)節(jié)。在維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面，肘關(guān)節(jié)囊及韌帶肌肉也起很重要作用。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種特殊的涉及肘關(guān)節(jié)多個(gè)結(jié)構(gòu)并且嚴(yán)重破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的復(fù)雜損傷，這種損傷特點(diǎn)是創(chuàng)傷模式罕見、治療復(fù)雜困難、并發(fā)癥多、預(yù)后較差［2］。這種損傷的恢復(fù)要求不僅需要固定骨折結(jié)構(gòu).同時(shí)還要求修復(fù)韌帶組織。

因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定［10］，而單純外固定保守治療因?yàn)闆]有重建肘關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)所以造成肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，而長時(shí)間制動(dòng)容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵直，所以，在臨床上對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”采取保守治療較少，手術(shù)治療已被廣為接受［11］。手術(shù)的主要目的是恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肘關(guān)節(jié)無痛的屈伸和前臂100°內(nèi)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)［12］。積極的手術(shù)治療較保守治療可盡早地解放肘關(guān)節(jié)，早期功能鍛煉，避免諸多關(guān)節(jié)骨折并發(fā)癥發(fā)生，更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

Morrey等［13］通過生物力學(xué)的系列研究，發(fā)現(xiàn)骨性咬合與韌帶束縛在肘關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定上約各占50%。因此，在恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面手術(shù)復(fù)位和修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶也很重要。Beingessner等［14－16］研究認(rèn)為對(duì)尺骨冠突及橈骨小頭的復(fù)位及有效固定是治療的關(guān)鍵，可以確保肘關(guān)節(jié)可以早期進(jìn)行功能練習(xí)。Mckee等［5］研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨折脫位中有高達(dá)60%的伸肌腱止點(diǎn)損傷發(fā)生率，并且他認(rèn)為伸肌總腱是次級(jí)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此，建議修補(bǔ)并將其加強(qiáng)于外側(cè)副韌帶。Beingssner等［14］通過生物力學(xué)研究證實(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定也很重要，損傷后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。部分學(xué)者［5，17］研究認(rèn)為，修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶與固定尺骨冠狀突、橈骨小頭骨折同等重要。因此，對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)后，若仍肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需考慮可能存在內(nèi)側(cè)副韌帶和屈?。皥A肌損傷的情況。

根據(jù)2004年P(guān)ugh等［18］提出“恐怖三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)治療策略應(yīng)為：（1）對(duì)橈骨頭骨折予以內(nèi)固定，或假體置換恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)（盡可能保留橈骨頭）；（2）穩(wěn)定肱尺關(guān)節(jié)，對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行內(nèi)固定；（3）對(duì)外側(cè)副韌帶及相關(guān)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)；（4）對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行選擇性修復(fù)；采用外固定支架使肱尺關(guān)節(jié)保持于30～45°位置。術(shù)后為避免關(guān)節(jié)僵硬，宜行早期功能鍛煉。手術(shù)入路的選擇以肘外側(cè)入路和肘后入路為主。

本組病例均行肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定橈骨頭，根據(jù)冠狀突骨折情況用套索縫合法或空心拉力螺釘固定冠狀突骨塊。所有病例均行外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和伸肌總腱修復(fù)。術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?，早期功能鍛煉。術(shù)后外固定支架拆除時(shí)間（8.50±3.08）周。隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者肘關(guān)節(jié)骨折部位均牢固愈合，骨折X線愈合時(shí)間（13.17±1.72）周，無延遲愈合及不愈合情況出現(xiàn)；患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為（121.25±23.54）°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍為（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分，平均為（82.11±10.62）分，優(yōu)6例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為81.8%。無肘關(guān)節(jié)再脫位、局部炎癥反應(yīng)、骨化性肌炎等并發(fā)癥。

作者根據(jù)手術(shù)規(guī)范對(duì)11例患者的治療，有如下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）首先手法復(fù)位并臨時(shí)制動(dòng)，待局部消腫后手術(shù)；（2）對(duì)肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷，如X線片不能夠完全看清楚骨折情況，術(shù)前行CT掃描具有極大價(jià)值，可以明確診斷和指導(dǎo)治療；（3）采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路可起到事半功倍的效果，因?yàn)橛辛己玫娘@露，手術(shù)也可以按照擬定順序進(jìn)行；（4）克氏針和1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定橈骨頭；（5）根據(jù)冠狀突骨折情況用套索縫合法或空心拉力螺釘固定冠狀突骨塊；（6）修復(fù)外側(cè)副韌帶和伸肌總腱止點(diǎn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)后，若肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，需考慮修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和旋前圓??；（7）術(shù)后應(yīng)注意功能康復(fù)治療。

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