呂 斌，張 維，王 瓊

（重慶市中醫(yī)院超聲科 400021）

近年來，隨著產(chǎn)前超聲篩查的普及與超聲診斷技術(shù)的提高，對胎兒畸形的檢查率明顯提高。據(jù)文獻(xiàn)報道，產(chǎn)前超聲檢查可以檢測胎兒泌尿系統(tǒng)先天性異常。在常規(guī)超聲檢查中，胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常的總發(fā)病率為0.2%～0.9%［1］。腎積水占胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常的80%～87%［2］?，F(xiàn)將本院產(chǎn)前超聲檢測胎兒腎積水及出生后嬰兒情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年12月本院行產(chǎn)前超聲檢查胎兒腎積水的孕婦63例（75只腎），其中，單側(cè)腎盂積水51例，雙側(cè)腎盂積水12例。63例均為單胎，孕齡17～40周。年齡21～43歲，均為非近親結(jié)婚。

1.2 儀器 使用Philips HD11及孕期羊水量彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz。

1.3 方法 以胎兒脊柱為中心，多切面掃查，檢測血流腎血管阻力指數(shù)（resistive index，RI）的變化。羊水量評估標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)小于5cm為羊水過少；羊水指數(shù)5～8cm為可疑羊水過少。分別顯示胎兒雙腎大小、形態(tài)、外觀，以腎臟的橫切面為標(biāo)準(zhǔn)，測量腎盂最寬處的前后徑，即腎盂前后徑（anteroposteriordiameter，APD），以及測量腎皮質(zhì)厚度。同時檢查膀胱充盈情況、有無輸尿管擴(kuò)張及羊水量。注意胎兒有無合并其他發(fā)育異常。如檢查時胎兒膀胱明顯充盈，則另擇期檢查，以排除因胎兒膀胱明顯充盈引起的腎盂積水假象。首次診斷胎兒腎積水后，于產(chǎn)前間隔4～6周定期復(fù)查，胎兒出生后1周、1、3、6、12、24個月進(jìn)行隨訪復(fù)查。如病情需要，再增加檢查次數(shù)。

1.4 腎積水評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腎盂、腎盞分離程度，參考文獻(xiàn)［3］和美國胎兒泌尿外科協(xié)會（Society For Fetal Urology，SFU）分級方法，將腎積水分為5級。Ⅰ級：腎盂擴(kuò)張大于1 cm，腎盞正常；Ⅱ級：腎盂擴(kuò)張1.0～1.5cm，腎盞正常；Ⅲ級：腎盂擴(kuò)張大于1.5cm，腎盞輕度擴(kuò)張；Ⅳ級：腎盂擴(kuò)張大于1.5 cm，腎盞中度擴(kuò)張，腎皮質(zhì)變??；Ⅴ級：腎盂擴(kuò)張大于1.5cm，伴有腎盞擴(kuò)張及腎皮質(zhì)變薄。

2 結(jié) 果

本組胎兒腎積水63例（75只腎）中孕17～20周胎兒腎積水5例（6只腎），2例終止妊娠，其中，1例查染色體證實為21-三體綜合征，1例積水進(jìn)行性加重；3例胎兒腎積水（3只腎）于出生后1年內(nèi)行手術(shù)治療；孕21～30周胎兒腎積水41例（49只腎），其中，5例胎兒腎積水（5只腎）于出生后12個月內(nèi)行手術(shù)治療；孕31～40周胎兒腎積水17例（20只腎），其中，2例患兒在出生后24個月消失。

腎積水Ⅰ級43例，孕期37只積水消失；出生后7只腎積水消失；Ⅱ級10例，孕期11只腎積水消失；出生后3只腎積水減輕；6只腎積水消退。Ⅲ級5例，孕期腎積水加重；引產(chǎn)2例（其中1例是羊水減少，查染色體證實為21-三體綜合征；1例為膀胱輸尿管反流）；手術(shù)3例為腎盂輸尿管連接處梗阻。Ⅳ級4例，孕期羊水量正常，出生后腎積水加重，腎皮質(zhì)厚度小于5mm，均手術(shù)治療；2例為腎盂輸尿管連接處梗阻；1例為膀胱輸尿管連接處梗阻；1例為巨輸尿管。Ⅴ級1例，孕期羊水量正常，出生后腎積水加重，腎皮質(zhì)厚度3mm，手術(shù)為后尿道瓣膜。腎血管RI情況：Ⅰ級為0.61±0.07；Ⅱ級為0.68±0.04；Ⅲ級為0.74±0.05；Ⅳ級為0.78±0.09；Ⅴ級為0.80；隨著腎積水分級的增加，其相應(yīng)的腎血管RI也增加。

3 討 論

胎兒腎積水是泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常的常見表現(xiàn)之一，產(chǎn)前超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。楊會霞等［1］報道其發(fā)生率為0.9%～2.5%，本組資料發(fā)病率為2.5%，與文獻(xiàn)報道一致。

腎積水是尿路梗阻導(dǎo)致腎盂腎盞內(nèi)尿液潴留、腎盂擴(kuò)大、腎實質(zhì)萎縮和腎臟增大。胎兒腎積水分為生理性腎積水和病理性腎積水。Pates等［4-5］報道，在產(chǎn)前診斷為腎積水的胎兒中，約65%的胎兒腎積水是胎兒發(fā)育過程中泌尿功能不夠完善而出現(xiàn)的一過性和生理性表現(xiàn)，可隨著個體的發(fā)育而自發(fā)消退。作者通過對本組病理的分析也充分證實了這一點，Ⅰ、Ⅱ級腎積水病例在出生后1年內(nèi)絕大多數(shù)消退，屬于生理性積液。分析其原因［6-11］：（1）胎兒泌尿道對孕期激素的反應(yīng)而導(dǎo)致暫時性宮內(nèi)腎盂擴(kuò)張；（2）胎兒輸尿管順應(yīng)性較高，可表現(xiàn)為扭曲擴(kuò)張，而在新生兒期尿流量相對降低，彈性較好的泌尿管道可能恢復(fù)正常；（3）有些胎兒輸尿管近端的擴(kuò)張可能是由于部分或一過性解剖及功能性梗阻導(dǎo)致的生理性積水，可在出生后逐漸自發(fā)緩解；（4）出生前，由于腎血管阻力，腎小球濾過率及濃縮能力不完善，使胎兒期尿流量比新生兒大4～6倍。在無顯著尿路梗阻時即可造成輸尿管、腎盂擴(kuò)張；（5）母體水合作用，即孕婦在超聲檢查前大量飲水也可對胎兒腎盂徑線產(chǎn)生影響。此外，腹腔內(nèi)腫瘤及心臟異常均可合并腎積水［12］。

病理性的胎兒腎積水則是由于真正梗阻原因造成的，可以造成嚴(yán)重后果。本組病例中，腎積水Ⅲ級以上者常見于一些泌尿系統(tǒng)先天性畸形，如：（1）腎盂輸尿管連接處梗阻是引起胎兒腎積水的最常見原因，約占80%～90%［6］；（2）膀胱輸尿管連接處梗阻；（3）膀胱輸尿管反流；（4）巨輸尿管；（5）后尿道瓣膜；（6）泌尿系統(tǒng)其他畸形和染色體異常，如21-三體綜合征等。胎兒腎盂分離值的動態(tài)觀察有助于鑒別生理性或病理性積水。

本研究顯示，腎積水Ⅰ、Ⅱ級RI值小于0.7，Ⅲ級以上RI值大于0.7。說明Ⅲ級以上尿路梗阻明顯，隨著腎積水分級的增加，其相應(yīng)的腎血管RI也增加。所以，RI值可作為臨床治療的參考。

本研究顯示：（1）對于Ⅰ、Ⅱ級胎兒腎積水者，腎實質(zhì)厚度正常，羊水正常，無其他異常，建議密切觀察，定期隨訪。大部分病例在分娩前、后腎盂積水消退、緩解；無泌尿系統(tǒng)后遺癥；對孕中期Ⅱ級腎盂積水必須定期（4～6周）超聲復(fù)查至孕末期，如積水加重，發(fā)展到Ⅲ級就要考慮泌尿系的梗阻，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施。（2）對于Ⅲ級以上胎兒腎積水者，腎實質(zhì)未變薄，羊水正常，無合并胎兒其他畸形，仍然密切觀察，但大部分病例出生后需要手術(shù)治療。（3）若Ⅲ級以上胎兒腎積水程度較重，腎實質(zhì)變薄，或伴有羊水減少，或同時發(fā)現(xiàn)有其他畸形者，建議終止妊娠。隨著腎積水Grignon分級越高，腎積水越嚴(yán)重，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率也越高，胎兒預(yù)后也就越差。

分析本組病例，胎兒腎積水檢出時間早晚、積水程度以及伴發(fā)畸形密切相關(guān)。腎積水發(fā)生的時間越早，預(yù)后越差，特別是孕20周以下的胎兒腎積水應(yīng)注意篩查全身畸形，并結(jié)合血清學(xué)檢查；孕21～30周發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水的，有一部分需要手術(shù)治療；孕31～40周發(fā)現(xiàn)的腎積水無終止妊娠，隨訪中積水逐漸減少或消失，無手術(shù)治療。本研究中8例于出生后1年內(nèi)行手術(shù)治療。隨著腎積水程度的加重，發(fā)生泌尿道畸形和手術(shù)率也相應(yīng)增加。在隨訪過程中無加重或趨于緩解的病例，不必急于手術(shù)干預(yù)，可繼續(xù)觀察隨訪至積水減輕消失。如果經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性加重或確實存在不可自行恢復(fù)的病理性梗阻，應(yīng)盡早根據(jù)病因選擇相應(yīng)的手術(shù)方案以防止腎功能的進(jìn)一步惡化［13-15］。也有研究顯示，隨著孕周數(shù)的增加，胎兒腎積水指數(shù)降低?！坝|發(fā)點”理論解釋了該現(xiàn)象，即泌尿系統(tǒng)更趨成熟［16］。

總之，大部分胎兒及新生兒腎積水的病理演變是一個相對良性的過程，但也有少數(shù)積水加重者。因此，應(yīng)密切隨訪觀察。常規(guī)產(chǎn)前二維超聲檢查有10%～15%不準(zhǔn)確［16］，其原因有胎兒的因素，也有檢查者的因素。產(chǎn)前超聲檢查胎兒腎積水和產(chǎn)后定期隨訪，可較好地評價胎兒的預(yù)后，具有較高的臨床價值。因此，產(chǎn)前超聲是診斷胎兒腎積水和動態(tài)觀察的首選方法。

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