何雙成

昆明市東川區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，云南昆明654100

臨床上對關節(jié)腔、關節(jié)囊、腱鞘以及藥物注射和軟組織的抽吸都是較為常見的治療技能 。以下主要從足踝中的第1跖趾、踝關節(jié)、足底筋膜、跗骨竇、趾間間隙與跗骨管關節(jié)的診斷與治療進行探討。

1 踝關節(jié)

踝關節(jié)主要由距骨與脛腓骨構成，皮質激素關節(jié)內注射的適應證就是踝關節(jié)炎。踝關節(jié)內注射治療的指征有：關節(jié)炎、急性創(chuàng)傷性關節(jié)炎、混合性結締組織病、結晶體沉積病、滑膜炎等。當患者患有這些病經常會為疼痛或者關節(jié)不穩(wěn)，體檢過程中主要表現為：疼痛伴隨運動受限，腫脹，畸形，行走不穩(wěn)，關節(jié)發(fā)出彈響，有紅斑并感到局部的溫熱。若診斷為感染就需要進行關檢查或關節(jié)腔抽吸，這樣驗室檢查對關節(jié)病就能作出明確的診斷。

治療時患者作仰臥狀態(tài)配合治療，其踝關節(jié)使之保持松弛狀態(tài)，治療時找到脛骨與距骨之間的關節(jié)間隙，關節(jié)間隙主要位于內踝的脛前肌腱內緣與內踝的前緣之間，同時做好定位標記。

對患者實施關節(jié)腔抽吸，要嚴格采用無菌操作技術進行，實施穿刺進針部位是既定部位及其后外方，穿刺針過程中沒有抵抗感、阻力感或突然減少，則證明已進入了關節(jié)腔，當抽吸完成就用止血鉗把針頭固定起來，隨后更換注射器注入藥物。這種方法在臨床上操作較為簡便并有較好的療效，在醫(yī)學界得到廣泛應用。

2 足底筋膜

足底筋膜橫跨趾骨與足底內側骨突之間，深處與脂肪層的深面帶狀結締組織輔助支撐足底內側縱弓?；颊咦愕捉钅ひ话惆l(fā)生慢性疼痛，癥狀表現較為典型的是：在清晨起床走的第一步就會疼痛，有的時候坐久了行走時同樣會疼痛。這種疼痛發(fā)作比較隱匿，不時的在損傷后感到疼痛。叩擊足底筋膜的起止點會感到疼痛，做背屈運動就會加劇這種疼痛，從而更便于明確診斷。足底筋膜炎的治療包括：理療類抗炎藥物治療、非激素治療及激素治療等。在正常的情況下當非激素藥物及理療治療不起作用的時候，就需要采用皮質激素對患者進行注射治療。采用激素注射對患者進行治療能減輕疼痛，但是這樣可能會使患者足底脂肪墊發(fā)生萎縮，足底筋膜發(fā)生撕裂。在進行治療之前患側置于下方，叩擊骨遠端的軟組織，同時叩擊足的內側面，找到腫脹點、壓痛點進行標記，根據標記點采用25G針垂直刺入，之后一邊退針一邊緩慢在足底左右徑的1/3處進行藥物注射，為避免足底脂肪墊的萎縮或足底筋膜發(fā)生撕裂現象，需要小心謹慎以避免藥物注入到足底脂肪墊。

此處，還可使用等量的布比卡因以0.25%或者0.5%的比例進行治療，患者在注射后觀察30 min同時作仰臥狀態(tài)，主要觀察注射后是否有不良反應。由于激素的影響，可能加重癥狀，所以患者4 d之內不宜做劇烈的運動，可以使用非激素藥物如：萘普生、布洛芬等或冰敷進行處理。對患者隨訪檢查3周。

此方法在醫(yī)學中普遍為醫(yī)學人員所使用，能夠減輕患者的疼痛，在臨床上發(fā)揮了效用，但是需要醫(yī)療人員精心觀察。

3 跗骨竇

距骨位于距骨跖面的中、后與骨關節(jié)面之間，并由內后向前外側傾斜；跟骨溝處于跟骨上面的后距骨關節(jié)面的前內方，由兩溝對合形成了跗骨竇。竇口處于外踝的前下方。跗骨竇綜合征主要表現為踝部內翻扭傷，竇內軟組織損傷引發(fā)無菌性炎癥、變性或纖維化?；颊啧乒歉]綜合癥狀的主要表現是外踝前下方的固定壓痛以及踝關節(jié)疼痛，軟組織偶爾會發(fā)生腫脹，采用X線檢查沒有異樣。

治療時患者保持屈髖和膝，平放足底，身體作仰臥狀態(tài)，并在約1～1.5 cm處踝的前下方用拇指尖找到壓痛點，即跗骨竇的外口并做好定位標記。使用少量碘酊、乙醇進行局部消毒，在抽藥之后從標記點向后內刺入2 cm左右，若有落空感，即已進入跗骨竇腔，若回抽沒有血，以扇形注入藥物，之后跗骨竇局部出現輕度隆起。在2～3周內進行觀察。這是該院普遍使用的一種對跗骨竇癥狀與治療的方法，臨床實踐證明其有較好的療效。

4 趾間間隙

趾骨間隙經常會發(fā)現痛性神經瘤也就是Morton神經瘤，內側足底神經的第二、三分支部位經常發(fā)生趾間神經瘤，人們經常穿高跟鞋或緊而窄的鞋子同樣會導致Morton神經瘤的發(fā)生。較為常見的癥狀是：趾間間隙因神經受累引發(fā)隱匿性疼痛及感覺不適。由于伴發(fā)神經節(jié)的囊腫或者滑膜囊腫導致有的病例不適范圍出現發(fā)展與擴大。若跖骨頭被壓迫在一起就會引起跖骨間隙疼痛。這時減輕癥狀的方法是通過注射1%的利多卡因進行緩解。

通過使用藥物注射、非激素藥物以及理療可以對Morton神經瘤實施有效治療。Morton神經瘤早期可配合藥物注射進行治療，最后的選擇與措施就是手術。

治療過程中膝放于一枕頭上，呈仰臥姿勢，足處于松弛狀態(tài)，按壓跖骨頭找到疼痛部位，在稍稍突起或者比較飽滿的部位進行定位，然后由遠到近的以45°角在足背進針，接著在定位部位向下進行穿刺。在這個過程中定位尤為關鍵，若定位不精確，就會因為藥物注入到足底得脂肪墊，導致脂肪墊發(fā)生萎縮。要在2～3周后觀察。此種方法，在臨床治療上有較好效果，但是要求相關人員精確定位。

5 跗骨管

跗骨管關節(jié)炎癥狀表現為脛后神經及其分支部位的感覺異常、有燒灼感及疼痛感，當跗骨管關節(jié)負重的時候就會更加疼痛。跗骨管關節(jié)炎病變繼發(fā)于急性損傷，并與其慢性病變有關，如：跗骨管關節(jié)炎撞擊綜合征以及過度外翻癥。若跗骨管被叩擊診肢端就會有麻刺感覺，當提內耳征有蟻走感覺，感覺足底內1/3處不適，這是較為典型的表現。

在治療跗骨管關節(jié)炎時能夠通過理療、非激素藥物或休息進行治療。注射治療時患者呈側臥姿勢，患足部位放于下方。要引出癥狀并定位脛后神經可通過叩擊跗骨管來引出。脛后神經能夠在患者的脛后肌腱的阻力作用下轉足顯示出來。進針的時候不能太深，要在標記點的上方2 cm左右的地方與皮膚的表面成30°角處向足端進針，緩慢而勻速注射藥物，在3周之內進行觀測與檢查。此法，對治療跗骨管癥狀有較好的臨床效果，操作也較為方便被人們普遍接受。

第一跖趾關節(jié)

診斷性抽吸及治療性注射對第一跖趾關節(jié)的診斷與治療較為有效，在臨床上對治療痛風等非細菌性炎性關節(jié)病療效也比較好。治療時病人需呈仰臥姿勢，膝部保持彎曲以枕頭作支撐，在操作臺上足部需要固定。通過遠端牽拉大拇趾使關節(jié)間隙展開，并可以通過患者被動屈伸趾找到，在足的背外側或背內側實施穿刺，若要保持關節(jié)面平行，就要使針尖向遠端與足平面保持60°角。由于關節(jié)間隙在皮膚下方，因此不必穿刺太深。在注射前先要進行抽吸，若針進入關節(jié)腔內，在注射藥物的時候就沒有過大的阻力，在3周內進行檢查觀測。這種方法在現在的多數醫(yī)院被使用，在操作上要求精準，在對第一跖趾關節(jié)癥狀的治療上有著較好的療效。

[1] 盛睿方，彭光明.足踝部疾病的診斷與局部治療性注射.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（2）： 299-301.

[2] 張新宇，葉啟彬，李禾，等.踝關節(jié)慢性滑膜囊腫一例.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：267.

[3] 金今.第一跖趾關節(jié)置換術的現狀及展望.當代醫(yī)學.2002，8（1）：45-47，39.

[4] Rita Rae Fontenot DPM.Multiple interdigital neuromas-A retrospective study of 2684 cases seen in the last ten years[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology,2001,14(3):163-164