王昌儒 向 楠

(1湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢，430061;2商丘市第一人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，商丘，476100)

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是伴隨體重增加而出現(xiàn)的代謝紊亂征候群，肥胖與胰島素抵抗是其發(fā)病基礎(chǔ)，根本原因是能量代謝失衡［1］。近年來代謝綜合征在我國的發(fā)病率逐步上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢［2］。如何控制代謝綜合征的形成和發(fā)展，是擺在全世界醫(yī)藥工作者面前的一項(xiàng)緊迫的課題。目前西醫(yī)對于代謝綜合征的治療是著眼于發(fā)病機(jī)制的某個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這種單環(huán)節(jié)阻斷的治療方法難以與代謝綜合征的復(fù)雜病理機(jī)制相適應(yīng)。最近幾年來，中醫(yī)藥也從各個(gè)方面對代謝綜合征進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)了中醫(yī)藥在防治代謝綜合征方面具有一定優(yōu)勢?！按x綜合征”是一個(gè)西醫(yī)名詞，中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中沒有這一病名，目前對MS的研究多從中醫(yī)的肥胖、消渴、眩暈、胸痹、脅痛等病入手［3］，把代謝綜合征的病機(jī)歸于濕邪痰飲瘀血，治療上多從化痰祛濕、活血化瘀論治［4］，對代謝綜合征的認(rèn)識存在著一定的局限性。代謝綜合征的發(fā)生十分隱匿，早期可無任何臨床表現(xiàn)，僅可發(fā)現(xiàn)患者有肥胖和通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)的存在，這一時(shí)機(jī)應(yīng)該是進(jìn)行干預(yù)，阻斷代謝綜合征發(fā)展的最佳時(shí)機(jī)，代謝綜合征的病因病機(jī)應(yīng)該為這一無癥可辨之時(shí)的干預(yù)提供依據(jù)。

1 脾腎功能失調(diào)是肥胖和胰島素抵抗發(fā)生的根源

1.1 致病因素最易侵犯脾腎 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為代謝綜合征形成的核心因素是肥胖及胰島素抵抗［5］，這主要與不良飲食習(xí)慣、貪逸少勞、遺傳因素、年老等有關(guān)。李錫杰［6］認(rèn)為脾虛失運(yùn)與代謝綜合征發(fā)生有密切的關(guān)系。首先，中醫(yī)認(rèn)為過食肥甘厚味，水谷精微(包括血中脂質(zhì))超過了脾的傳輸能力，就會聚而化濕生痰，則會有“膏粱之疾”“膏粱之變”;其次，不良的飲食習(xí)慣傷及脾胃，脾胃受納運(yùn)化失職，脾失健運(yùn)，致痰飲、水濕內(nèi)生;再者，貪逸少勞，使氣血運(yùn)行不暢，脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，痰飲、水濕內(nèi)停而致病。以上三因素均能引起肥胖和胰島素抵抗的發(fā)生［7］。代謝綜合征存在遺傳易感性［8］，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎為先天之本”主生長發(fā)育、生殖。腎內(nèi)藏真陰真陽，腎火蒸腎水化腎氣，以滋養(yǎng)五臟六腑。若稟賦不足，腎陽虧虛，命門火衰，不能蒸化陰液以養(yǎng)臟腑，則臟腑脆弱，易于發(fā)病。代謝綜合征相關(guān)疾病大多發(fā)于中年，這與人到中年以后，腎中精氣漸漸衰微有關(guān)。張景岳在《景岳全書·痰飲》中說:“五臟之病，雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰;腎主水，水泛亦為痰。”年長體衰，腎氣不足，蒸騰氣化無權(quán)，津液停聚而為痰為濕［9］;腎陽不足，脾失溫煦，健運(yùn)失常，亦可生濕化痰。因此，不良的飲食習(xí)慣、貪逸少勞、遺傳因素、年老等是代謝綜合征的外因，脾腎功能失調(diào)、脾腎氣(陽)虛是代謝綜合征產(chǎn)生的內(nèi)因。

1.2 脾腎氣(陽)虛是產(chǎn)生代謝綜合征的基礎(chǔ) 腎為“先天之本”內(nèi)育元陰元陽，對人體的生長發(fā)育和形體形態(tài)起關(guān)鍵作用。肥胖的發(fā)病多和遺傳有關(guān)，恰恰證明了腎作為先天之本的決定性作用［10］?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說“腎者水臟，主津液”，張景岳又云“蓋水為至陰，故其本在腎”，所以腎對于人體津液的生成和正常運(yùn)化起關(guān)鍵作用。腎陽虛衰，則腎對津液的蒸騰氣化作用失常。一則，津液不能化為能量被利用，反停于體內(nèi)成痰濕、成膏脂而發(fā)為肥胖。二則，痰濕膏脂積于成內(nèi)，成為病理產(chǎn)物會阻礙氣機(jī)的正常運(yùn)行，進(jìn)一步引起能量代謝障礙;《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”“脾主為胃行其津液”，說明胃將食物消化后需依賴脾氣才能將營養(yǎng)轉(zhuǎn)化?！瓣柣瘹?，陰成形”，故脾陽虛則脾氣不生，脾氣不生則營養(yǎng)不能正常轉(zhuǎn)化，反積于體內(nèi)成為膏脂、痰濁，膏脂、痰濁又會加重氣機(jī)的運(yùn)行障礙，從而引起胖的發(fā)生。現(xiàn)代研究證實(shí)，腎陽虛會全導(dǎo)致胰島素抵抗。這是因?yàn)槟I陽虛使2型糖尿病患者β細(xì)胞釋放不成熟的顆粒進(jìn)人血液，使胰島素原對胰島素的克分子比值升高，使胰島素受體及受體后的抵抗時(shí)，表現(xiàn)為受體功能與結(jié)構(gòu)的異常，使胰島素受體數(shù)目減少以及親和力下降導(dǎo)致與胰島素結(jié)合減少等等［11］。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，脾陽虛則胰島素難以發(fā)揮促進(jìn)血糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用，血糖不能被有效地利用，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高而發(fā)展成為2型糖尿?。?2］。此與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是脾虛失健，散精失職頗為吻合?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇曰“脾脈微小為消癉”;《內(nèi)經(jīng)·通評虛實(shí)論》篇云“消癉……偏枯……肥貴人膏粱之疾也”，指出消渴多見于肥胖者。其成因在于過食肥甘，損傷脾土，清陽不升，濁陰不降，中焦郁滯。脾失運(yùn)化，水谷精微壅滯不化而積聚成痰濕，產(chǎn)生肥胖，是胰島素抵抗的原因之一［13］。

2 肝失疏泄為加重因素，導(dǎo)致代謝綜合征產(chǎn)生多種病癥

代謝綜合征在臨床上與糖尿病、心血管病癥、高血壓等相關(guān)，這些復(fù)雜病癥的形成多與肝有關(guān)［14］。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)助脾健運(yùn)，即《素問·寶命全形論》云“土得木而達(dá)之”。肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，則氣血運(yùn)行、脾胃運(yùn)化正常，痰瘀無從化生。肝失疏泄，木不疏土，脾失健運(yùn)，水谷精微(包括脂質(zhì))不歸正化而痰濕內(nèi)生;又因痰濕蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，復(fù)可致肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，而瘀血內(nèi)生?！耙夜锿础保砩细尾匮?，腎藏精，精血互生，肝腎之陰，息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，故在病理上也相互影響，因此，肝失疏泄可致脾腎氣(陽)虛進(jìn)一步加重。腎陰素虧不能養(yǎng)肝，水不涵木，木少滋榮，陰不維陽，肝陽上亢;肝陰不足，“子病及母”，又可導(dǎo)致腎陰虧虛，而致相火上亢皆可發(fā)為眩暈;脂肪肝亦是先有脾腎氣(陽)虛，加有或因工作壓力過大，或擔(dān)心病體，致情志失調(diào)，肝失疏泄，木不疏土，脾失健運(yùn)，水谷精微(包括脂質(zhì))不歸正化而生;肝失疏泄，郁而化火，肝火熾盛灼津，以致肺胃腎津傷，燥熱內(nèi)生發(fā)為消渴。并且，正是由于有共同的病因病機(jī)，所以患者往往亦可同時(shí)患有多種病證，如脂肪肝的患者同時(shí)患有糖尿病、高血壓病;糖尿病患者同時(shí)合并有心血管疾病等等，這在臨床中較為常見。

3 疏肝健脾溫腎化痰是治療代謝綜合征的基礎(chǔ)

肝失疏泄、脾腎氣(陽)虛是代謝綜合征的共同病機(jī)，貫徹疾病的始終。濕邪、痰飲、瘀血只是代謝綜合征發(fā)展到一定階段的病理產(chǎn)物［15］，在肝失疏泄、脾腎虛損這一病理時(shí)段的早期，如不能及早預(yù)見并對其進(jìn)行治療，久之則痰濕愈重，痰凝氣滯，血行不暢，又可滯而為瘀，形成瘀血，從而表現(xiàn)出代謝綜合征的共同臨床表現(xiàn)。此外，由于津血同源，痰濕、瘀血可互化。由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀搏結(jié)成為新的病因，又使病情纏綿，或病情進(jìn)展，變生他證?，F(xiàn)在眾多醫(yī)家對中醫(yī)證型與代謝綜合征的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)證的代謝綜合征程度嚴(yán)重于虛證的代謝綜合征程度，血瘀證的代謝綜合征程度嚴(yán)重于痰濁證的代謝綜合征程度，佐證了對代謝綜合征病機(jī)發(fā)生發(fā)展規(guī)律的分析。所以，在疾病的初期，要注重溫運(yùn)脾腎之陽，兼以疏肝。疾病發(fā)展到一定階段，出現(xiàn)痰濕、瘀血等證之時(shí)，以化痰祛濕、活血化瘀為主，兼以疏肝健脾益腎，始終注重對臟腑功能的調(diào)節(jié)。

4 討論

代謝綜合征是西醫(yī)名詞，在病變早期大多數(shù)患者并沒有癥狀，濕、痰、瘀的表現(xiàn)更是無從談起。但由于以上所述的種種原因，這時(shí)脾腎氣(陽)虛已經(jīng)存在，只是未發(fā)生質(zhì)變。按照中醫(yī)辨證論治的思維，此刻的這類患者往往無證可辨，因而被忽視。如若憑借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，認(rèn)識到代謝綜合征的客觀存在，并從脾腎氣(陽)虛著手，使脾腎氣(陽)虛在未盛之時(shí)得以恢復(fù)，對其做到早認(rèn)識，早干預(yù)，治未病，阻斷疾病于變化之途，有利于控制病情。當(dāng)代醫(yī)家針對代謝綜合征相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)認(rèn)為其病機(jī)為濕、痰、瘀，而很少認(rèn)識到脾腎氣(陽)虛及肝失疏泄是產(chǎn)生濕痰瘀的基礎(chǔ)，濕痰瘀又會引起氣機(jī)運(yùn)行失常，從而更加重肝脾腎功能的失調(diào)。所以即使依據(jù)濕、痰、瘀是代謝綜合征的病機(jī)，也要從疏肝溫腎健脾入手，才能更好實(shí)現(xiàn)化濕、祛痰、遂瘀的效果。因此，疏肝溫腎健脾當(dāng)是治療代謝綜合征的不二法門。

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