楊樹(shù)東，姬亞飛

(鄭州市骨科醫(yī)院，鄭州450006)

臨床上，手外傷常合并甲床的裂傷、挫裂傷甚至不同程度的缺損;另有早期損傷處理不當(dāng)致后期甲床不規(guī)則增生，影響指甲正常生長(zhǎng)。2005年8月～2011年12月，我們采取手術(shù)修復(fù)聯(lián)合足趾甲游離移植治療手指甲床缺損85例(91指)，治療效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:手指甲床缺損85例91指，男76例，女9例;年齡2～65歲，平均28.6歲;切割傷6例6指，機(jī)器擠傷65例68指，電刨創(chuàng)傷7例8指，門(mén)擠傷4例5指，重物砸傷3例4指。其中11例11指為早期處理不當(dāng)致甲床增生變形。

手術(shù)方法:本組急癥手術(shù)69例。具體方法:常規(guī)雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，聚維酮碘消毒;指根或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指根上橡皮止血帶。單純切割傷，受傷甲床邊緣整齊者，以6-0無(wú)損傷尼龍線直接縫合;甲床碎裂但無(wú)游離者，如甲床邊緣出血情況良好，均可直接縫合修補(bǔ);遠(yuǎn)端甲床少量缺損者，可適當(dāng)去除末節(jié)指骨使殘端骨面與殘余甲床邊緣一致，指腹軟組織覆蓋骨面并與甲床縫合，縫合的軟組織不能高于甲床平面，修復(fù)后甲床以凡士林紗布包扎［2］;甲床缺損 ＞2/3者，則不宜保留殘余甲床，行殘余甲床包括甲基質(zhì)徹底切除，創(chuàng)面以腹部皮瓣覆蓋，二期行足趾甲游離移植;如指腹缺損與甲床缺損在同一平面，無(wú)軟組織覆蓋骨面，亦行腹部皮瓣修復(fù)，縫合時(shí)皮瓣邊緣同樣不能高于甲床平面;凡有末節(jié)指骨骨折者，均先復(fù)位并固定骨折。擇期手術(shù)16例。①一期甲床缺損:用腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后，可在術(shù)后1～3個(gè)月行二期甲床移植。具體方法:指根阻滯麻醉，在指端背側(cè)待移植區(qū)切除皮膚，面積與要移植足趾甲大小一致，保留皮下組織，暫時(shí)以生理鹽水紗布包扎。然后，在趾根阻滯麻醉下取足趾甲游離移植。具體方法:趾根上橡皮止血帶，沿趾甲周?chē)嘀杭走吘壖s3 mm處切口，甲根處皮膚適當(dāng)多保留，以防損傷甲基質(zhì);將帶有周?chē)つw的趾甲連同甲床緊貼骨面一并切下，移植于手指已準(zhǔn)備好的創(chuàng)面處;縫合皮膚并打包加壓包扎，10 d后打開(kāi)加壓包［3］。足趾創(chuàng)面處理:去除少許末節(jié)趾骨，直接縫合閉合切口。②早期甲床損傷因處理不當(dāng)致不規(guī)則增生，水平切除增生組織直至甲床平整，以凡士林紗布覆蓋，1周后去除凡士林紗布。

結(jié)果:本組甲床均成活，且外觀平整。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，指甲生長(zhǎng)正常，無(wú)明顯萎縮，外形美觀，能準(zhǔn)確完成捏持、搔抓等精細(xì)動(dòng)作;按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［4］，手功能達(dá)優(yōu)76例、良9例。供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，無(wú)痛性瘢痕形成，不影響行走。

討論:指甲除具有保護(hù)指端作用外，還具有握捏功能，強(qiáng)化指腹感覺(jué)，完成搔抓、精細(xì)物體的捏持等功能。隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)甲床損傷的修復(fù)要求也越來(lái)越高，既要恢復(fù)一定的功能，又要兼顧外形美觀，特別是年輕、年幼患者，對(duì)外形的要求更加細(xì)致。我們?cè)谔幚砑状矒p傷過(guò)程中，只要具備修復(fù)或移植的條件，不論年齡大小，都盡可能予以修復(fù)。臨床報(bào)道，應(yīng)用拇甲瓣游離移植修復(fù)手指甲床缺損，效果良好。我科僅在拇手指再造手術(shù)中應(yīng)用該術(shù)式。

我們采取手術(shù)修復(fù)聯(lián)合足趾甲游離移植治療手指甲床缺損85例(91指)，手功能達(dá)優(yōu)76例、良9例。結(jié)合本組資料，我們有以下體會(huì):①甲床損傷術(shù)前判斷很重要:在擠傷或重物砸傷情況下，部分患者只有甲下淤血，指甲無(wú)松動(dòng)，甲周軟組織無(wú)破損，容易漏診甲床損傷。我們?cè)罩瓮庠阂黄诼┰\患者，指甲自然脫落后，見(jiàn)甲床不完整，末節(jié)指骨外露。因此，疑有甲床損傷時(shí)，一定要拔甲確診。另外，甲床碎裂較重時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察甲床損傷的程度、邊緣有無(wú)出血等。如確認(rèn)甲床不具備修補(bǔ)條件，應(yīng)行切除，以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，二期足趾甲游離移植;如盲目縫合，會(huì)增加手術(shù)次數(shù)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。②甲床修補(bǔ)的要求:首先要操作精細(xì)，最好用6-0無(wú)損傷尼龍線縫合;粗針粗線縫合，不但會(huì)加重甲床損傷，且縫合邊緣也不易對(duì)齊?？p合后的甲床一定要保持平整，利于指甲的貼合;同時(shí)縫合甲床前，一定要先固定指骨骨折，然后縫合周?chē)浗M織，防止縫合后的甲床受到牽拉而裂開(kāi)。末節(jié)指骨有骨折合并甲床中部少量缺損時(shí)，可適當(dāng)短縮指骨，使甲床能直接縫合。③移植足趾甲的要求:切取甲床時(shí)，一定要緊貼骨面，保持甲床完整性，應(yīng)避免甲床與趾甲分離;同時(shí)，趾甲周?chē)獛倭科つw，這樣既便于與受區(qū)皮膚縫合，又能增大接觸面積，利于血液循環(huán)的建立。④足趾甲游離的缺點(diǎn):足趾甲與手指甲外形上存在較大差異，不能達(dá)到與手指甲一致的程度;切取組織較厚且不規(guī)則，打包加壓不易固定，影響移植指甲的成活率;供區(qū)創(chuàng)面不能直接縫合，需短縮趾骨，影響足趾外形及功能。

［1］熊秉剛，歐翰杰，黎潤(rùn)超，等.應(yīng)用部分拇甲瓣游離移植修復(fù)部分手指甲床缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34(6):505-506.

［2］津下健哉.實(shí)用手外科學(xué)(下冊(cè))［M］.長(zhǎng)春:吉林人民出版社，1990:74-76.

［3］曲智勇，程國(guó)良，郝鑄仁.實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:51-52.

［4］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.