田茂良，陳祥青，吳茂軍，李 礦，呂方啟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

先天性漏斗胸(PE)是嬰幼兒常見(jiàn)的胸壁畸形之一，發(fā)生率為 1/300 ～ 1/800，男女比約為 4∶1［1］。其發(fā)病原因不明，可能與胸骨和肋軟骨發(fā)育障礙、膈肌中心腱牽拉、呼吸道吸氣受阻等因素有關(guān)。根據(jù)胸壁畸形外觀可分為對(duì)稱(chēng)型和非對(duì)稱(chēng)型，非對(duì)稱(chēng)型患者常常右側(cè)胸壁凹陷更為明顯［2］。患兒常因胸骨凹陷心肺受壓，心肺功能降低。表現(xiàn)為活動(dòng)較同齡兒耐力差，易發(fā)生心悸及呼吸道感染。隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加重，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，故宜盡早手術(shù)矯治。微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)(Nuss手術(shù))由于其具有不切除軟骨、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、糾正效果理想等優(yōu)點(diǎn)而被國(guó)內(nèi)外醫(yī)生所接受，但其設(shè)定的最佳治療年齡為6～12歲［3］，且需要特制的鋼板，價(jià)格昂貴，術(shù)后可能出現(xiàn)鋼板滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)等情況，有一定的局限性。2005年3月～2010年9月，我們通過(guò)劍突下小切口輔助克氏針內(nèi)固定行Nuss手術(shù)矯正漏斗胸，將手術(shù)時(shí)機(jī)提前到嬰兒期(6個(gè)月)，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的先天性漏斗胸患兒50例，男45例、女5例，年齡6～36(26±4)個(gè)月，體質(zhì)量(11.0 ±3.4)kg，矯正 Haller指數(shù) 3.5～7.3(5.0 ±2.3)，Park 分型［4］:ⅠA 型 29 例、ⅠB型15例、ⅡA1型4例、ⅡB3型2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法［5］手術(shù)在氣管插管麻醉下進(jìn)行。取仰臥位，自背部將胸部墊高，雙臂外展90°。根據(jù)患兒體格選擇直徑2.5～3.0 mm的圓形克氏針為支撐棒，胸廓凹陷最低點(diǎn)水平的兩側(cè)腋中線距離加2 cm為預(yù)定支架長(zhǎng)度，將所選克氏針依據(jù)患兒胸廓塑形。劍突根部取2 cm橫切口，提起劍突，用手指分離胸骨后，分別將兩側(cè)胸膜推至胸肋關(guān)節(jié)外側(cè)。在胸廓凹陷最低點(diǎn)水平與雙側(cè)腋中線交叉點(diǎn)處取兩側(cè)橫切口，長(zhǎng)約2 cm，分離至肋骨表面，沿肋骨表面向胸骨方向潛行分離，達(dá)胸骨旁相應(yīng)肋間隙處。將支架從左側(cè)切口沿肋骨表面插入，在胸骨旁經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)水平肋間隙穿過(guò)胸壁，進(jìn)入胸骨后，在手指引導(dǎo)下穿過(guò)胸骨后間隙，至對(duì)側(cè)預(yù)定胸骨旁肋間隙穿出，經(jīng)肋骨表面達(dá)對(duì)側(cè)切口。此時(shí)可根據(jù)胸廓實(shí)際情況再次塑形支撐棒，并將支撐棒兩端垂直折彎利于固定。翻轉(zhuǎn)支撐棒180°，使其弓背向上，支撐于胸骨后凹陷最低點(diǎn)，即可獲得滿意胸廓外觀。取鋼絲針支撐棒兩端縫合固定于相鄰肋骨上。關(guān)閉切口時(shí)囑麻醉師膨肺，排出胸骨后間隙氣體。逐層關(guān)閉切口。術(shù)后3 d拍胸部正側(cè)位片觀察固定棒位置以及有無(wú)血?dú)庑亍?/p>

1.2.2 術(shù)后處理 所有患兒手術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)呼吸道理療，行霧化吸入，防治呼吸道感染。注意雙肺呼吸音差異。該組患兒胸廓彈性好，支撐張力低，不用切骨處理，術(shù)后采取單純鎮(zhèn)靜或靜脈止痛泵使患兒安靜。術(shù)后進(jìn)食富含纖維食物，預(yù)防便秘，必要時(shí)使用開(kāi)塞露。3個(gè)月內(nèi)避免身體胸廓擠壓。術(shù)后6～18個(gè)月，經(jīng)兩側(cè)原腋下切口取出支撐棒。

1.2.3 療效評(píng)估 評(píng)估指標(biāo):①胸部正、側(cè)位X線片顯示胸骨改變;②胸廓外觀改變;③家長(zhǎng)滿意度;④胸廓彈性。符合以上4條者為優(yōu);符合3條為良(胸骨凹陷殘余程度小于手術(shù)前20%);符合2條為中(胸骨凹陷殘余程度為手術(shù)前的20% ～50%);符合0～1條為差(胸骨凹陷殘余程度大于手術(shù)前的50%)［6］。

2 結(jié)果

本文患兒50例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～55(45±10)min，術(shù)中出血量(10±3)mL。1例患兒手術(shù)后發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸，行穿刺抽氣治愈。2例患兒進(jìn)棒過(guò)程肋間血管損傷，退出支撐棒，局部按壓5～10 min出血停止，繼續(xù)完成手術(shù)，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5～8(6.0±1.5)d。全部患兒術(shù)后胸廓外觀滿意。術(shù)后效果優(yōu)43例、良6例、中1例，無(wú)差者，優(yōu)良率98%。術(shù)后隨訪45例，隨訪3～24個(gè)月，胸廓形態(tài)保持良好，支撐棒未見(jiàn)移位、斷棒情況。取出支撐棒后復(fù)查Haller指數(shù)均小于2.25，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

漏斗胸是以劍突為中心的胸骨下段和相對(duì)應(yīng)的肋軟骨向后凹陷，形成“漏斗狀”外觀。大多數(shù)患兒可無(wú)自覺(jué)癥狀或癥狀輕微。嚴(yán)重畸形者凹陷的胸骨后緣與椎體前緣距離縮短，心臟受壓后左側(cè)移位，心臟大血管發(fā)生扭曲，肺回心血量，心臟每搏輸出量下降，肺充血狀態(tài)，易發(fā)生感染;因胸腔容積減少，肺擴(kuò)張受到抑制，引起心肺功能下降。漏斗胸自愈的可能性小，隨年齡增長(zhǎng)，胸壁畸形以及心肺功能受損加重。大齡患兒還可出現(xiàn)不同程度的自卑等心理障礙。

目前，手術(shù)是治療漏斗胸最有效的方法，且越早越好［7］。1998年Nuss等首先報(bào)道了微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)漏斗胸，該術(shù)式具有良好的中遠(yuǎn)期效果。其手術(shù)要點(diǎn)是將弓背向后的Nuss鋼板旋轉(zhuǎn)180°支撐于胸骨后，從而實(shí)現(xiàn)不游離胸大肌、不切除肋軟骨和不做胸骨截骨的創(chuàng)造性微創(chuàng)矯正術(shù)。與以往手術(shù)方式相比，該手術(shù)除具有切口小而隱蔽、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外，還能夠保持胸部伸展性和彈性。Nuss等將漏斗胸的手術(shù)時(shí)機(jī)設(shè)定為6～12歲，曾騏等［8］將其擴(kuò)展到3～15歲。目前，對(duì)嬰幼兒漏斗胸的手術(shù)時(shí)機(jī)并不統(tǒng)一，有作者認(rèn)為，部分嬰幼兒假性漏斗胸(即胸壁凹陷伴反常呼吸)在2～3歲后會(huì)自行消失，故手術(shù)不宜過(guò)早進(jìn)行;Kevin等認(rèn)為，只要畸形嚴(yán)重，并有反復(fù)呼吸道感染，手術(shù)可提早到1～2歲進(jìn)行。我們依據(jù)Nuss手術(shù)的原理，行胸外懸吊固定術(shù)，術(shù)后10 d，懸吊線變松(無(wú)張力)，去除懸吊裝置，矯形成功［9］，心力衰竭也得到很好糾正。所以，我們主張只要漏斗胸Haller指數(shù)大于3.25，可以盡早手術(shù)治療。

Nuss手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有血?dú)庑?、心臟損傷、肝臟損傷、心包炎、呼吸道感染、手術(shù)后疼痛、支架移位、切口感染等［10］。但目前無(wú)論是經(jīng)典的Nuss手術(shù)，還是胸腔鏡輔助手術(shù)均未行胸骨后間隙的廣泛分離，由于胸骨凹陷，心前間隙縮小，使得支撐棒通過(guò)時(shí)增加了心包及心臟損傷的可能性;胸腔鏡輔助手術(shù)需進(jìn)入胸膜腔，出血以及器械摩擦有產(chǎn)生肺粘連的可能，不能觀察對(duì)側(cè)胸腔情況，對(duì)側(cè)肺、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷的可能性增加。采用劍突下小切口輔助的優(yōu)點(diǎn)在于:①手指進(jìn)入胸骨后進(jìn)行鈍性分離，可松解膈肌對(duì)胸骨的牽拉作用，有利于胸壁塑形。②固定棒在手指引導(dǎo)下通過(guò)心包前，避免了心臟損傷。③可將胸膜推向胸肋關(guān)節(jié)外側(cè)，避免了固定棒通過(guò)時(shí)損傷胸膜，使手術(shù)操作全部在胸膜外進(jìn)行。④如術(shù)中出現(xiàn)肋間血管、乳內(nèi)動(dòng)脈損傷，可以立即實(shí)施手指壓迫止血，預(yù)防術(shù)中大出血。本組2例肋間血管損傷就是采用此法，效果滿意。⑤支撐棒通過(guò)時(shí)，助手可提起胸骨擴(kuò)大胸骨和心臟見(jiàn)間隙。

Nuss手術(shù)易發(fā)生術(shù)中胸膜損傷、術(shù)后鋼板滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)等，為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了克氏針作為支架的手術(shù)方式，手術(shù)采用3處2 cm的皮膚切口，不作廣泛的分離，術(shù)中克氏針可以再次塑形，翻轉(zhuǎn)后即可獲得一個(gè)滿意的胸廓外觀。另外，年齡小的患兒肋間隙窄，Nuss鋼板無(wú)法置入;即使大齡兒童也會(huì)產(chǎn)生對(duì)肋骨的卡壓，術(shù)后患兒疼痛較明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，高強(qiáng)度的支架長(zhǎng)時(shí)間(術(shù)后2～4年)置留于生長(zhǎng)發(fā)育期患兒胸壁內(nèi)，對(duì)患兒胸廓發(fā)育可能造成影響。而本術(shù)式不受年齡限制，創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并可以盡早地取出固定物。手術(shù)后外觀美觀，符合微創(chuàng)手術(shù)的要求。Nuss手術(shù)要求在手術(shù)后2～4年在拔出鋼板，由于本組患兒年齡小、生長(zhǎng)發(fā)育活躍，未作肋軟骨切除，從而保持了胸廓完整性和足夠的支撐力，術(shù)后6～18個(gè)月以上即取出了支撐棒，未見(jiàn)胸廓變形。并且該支架可明顯降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

總之，我們認(rèn)為采用劍突下小切口輔助使用克氏針固定術(shù)治療嬰幼兒漏斗胸，是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、矯形效果滿意、費(fèi)用低的治療方式，且早期實(shí)施該手術(shù)能避免胸廓畸形對(duì)心、肺及身體發(fā)育的影響，還可減少因術(shù)后疼痛造成獲得性脊柱側(cè)彎等不良反應(yīng)。但嬰幼兒術(shù)后要加強(qiáng)管理，防止外力擠壓等意外傷害。

［1］Wurtza A，Rousse N，Benhamed L，et al.Simplified open repair for anterior chest wall deformities.Analysis of results in 205 patients［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(3):319-326.

［2］楊崢，戴天陽(yáng).Nuss手術(shù)治療漏斗胸的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(1):117-118.

［3］Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33(4):545-552.

［4］Schwabegger AH.Congenital Thoracic Wall Deformities:Diagnosis，Therapy and Current Developments［M］.Wien New York:Springer，2011:154-158.

［5］呂方啟，吳茂軍，田茂良.改良Nuss手術(shù)矯治小嬰兒漏斗胸［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28(7):281-283.

［6］魯亞男，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術(shù)糾治小兒不對(duì)稱(chēng)型漏斗胸［J］.中華小兒外科雜志，2007，28(1):4-6.

［7］劉文亮，喻風(fēng)雷，尹邦良.電視胸腔鏡輔助NUSS手術(shù)微創(chuàng)治療漏斗胸［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33(5):443.

［8］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸(附60例報(bào)告)［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223-224.

［9］呂方啟，吳茂軍，田茂良.胸外懸吊固定治療新生兒漏斗胸3例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(21):160-161.

［10］楊立信，趙鐵軍，陳和忠，等.輔助劍突下小切口的改良微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(10):1210-1211.