廖林楚

(柳州醫(yī)學(xué)高等?？圃盒５谝桓綄籴t(yī)院，廣西柳州545002)

腎多發(fā)性結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，常需要行手術(shù)治療，但結(jié)石殘留是術(shù)后常見并發(fā)癥。2005年6月～2012年9月，我們對70例腎多發(fā)性結(jié)石患者行腎盂切開取石術(shù)結(jié)合使用腎鏡治療，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組患者70例，男48例、女22例，年齡24～70歲、平均42歲，病程3個月～5年。臨床表現(xiàn):腰部隱痛不適32例，血尿15例，其余為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影檢查，確診為腎多發(fā)性結(jié)石，并明確結(jié)石大小、位置、數(shù)目及腎積水程度。其中45例行CT檢查，結(jié)果顯示:腎盂結(jié)石2.0～6.5 cm大小，各大、小盞內(nèi)有大小不等的繼發(fā)性結(jié)石。合并腎功能不全15例，合并尿路感染42例。

手術(shù)方法:患者健側(cè)臥位，腰部墊高，連續(xù)硬膜外麻醉，取12肋或12肋下切口，分層切開皮下組織、肌肉及筋膜，找到上段輸尿管。先用紅色尿管提起輸尿管，顯露腎竇脂肪包膜平面，沿腎盂外間隙分離至腎門、深達(dá)腎盂深部及腎盞漏斗部，切開腎盂，取石鉗鉗住腎盂結(jié)石后，神經(jīng)剝離器仔細(xì)分離結(jié)石與腎盂、腎盞黏膜間的粘連，取出結(jié)石。腎鏡為Wolf 8.5/9.8F微創(chuàng)腎鏡，與經(jīng)皮腎鏡操作相同，連接好灌注泵、監(jiān)視系統(tǒng)和冷光源，在灌注泵的沖水下，將腎鏡自腎盂口直視下進(jìn)入腎盞內(nèi)，逐級各盞尋找結(jié)石，較大結(jié)石用沖擊桿擊碎結(jié)石后利用灌注泵水壓沖出，較小結(jié)石直接沖出。在腎盂外墊好方紗便于收集沖出的結(jié)石。腎盂結(jié)石巨大時，可將碎石沖擊桿對準(zhǔn)結(jié)石碎成數(shù)塊后取出。對腎盞內(nèi)嵌頓結(jié)石可以在直視下用沖擊桿將盞頸部結(jié)石擊碎后再進(jìn)入腎盞內(nèi)碎石。術(shù)中行B超或X線檢查了解有無殘留結(jié)石后，常規(guī)順放置雙J管內(nèi)引流，縫合腎盂，逐級關(guān)閉切口。

結(jié)果:70例患者結(jié)石取石成功，3例殘留小結(jié)石，結(jié)石取凈率為95.7%。手術(shù)時間60～150 min，平均住院時間10 d，均無大出血、腎盂腎盞黏膜撕脫及腎實質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后尿液淡紅，1～2 d后轉(zhuǎn)清，術(shù)后體溫37.8～38.8℃，經(jīng)常規(guī)使用抗生素后體溫下降至正常。術(shù)后3個月B超復(fù)查腎積水不變或者減少，血生化、腎圖檢查提示腎功能明顯改善。

討論:復(fù)雜性腎結(jié)石的治療是泌尿外科的難題之一，要盡可能取盡結(jié)石，又要最大限度地減少對腎實質(zhì)的損害，以利于術(shù)后患腎功能的恢復(fù)。采用傳統(tǒng)的腎后段、腎實質(zhì)放射狀切開、腎竇內(nèi)腎盂加腎后基段間區(qū)聯(lián)合切開，均要切開腎實質(zhì)，對腎臟的損害較大，術(shù)中出血多，術(shù)后腎萎縮、腎功能損害等。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但技術(shù)要較高，對輕度腎積水或不積水的復(fù)雜性腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡難度大，大出血發(fā)生率高，并發(fā)癥多［1］。經(jīng)皮腎鏡處理復(fù)雜性腎結(jié)石殘石率平均為35%，而開放性手術(shù)殘石率平均為38%［2］。

腎盂切開取石術(shù)存在手術(shù)結(jié)石殘留多、合并出血等并發(fā)癥，利用腎鏡鏡體小，直視下找到腎中、小盞內(nèi)結(jié)石或直接將腎盂內(nèi)巨大結(jié)石碎成數(shù)塊后取出，減少腎盞撕裂出血，可以提高腎盂切開取石的手術(shù)效果。本組結(jié)石取凈率為95.7%，效果較好。將腎鏡碎石取石技術(shù)運用到開放手術(shù)中，我們認(rèn)為具有以下優(yōu)點:①腎鏡鏡體短，操作方便，并發(fā)癥少，可明顯提高結(jié)石取凈率。②取石時，利用灌注泵水壓沖出繼發(fā)性結(jié)石，速度快。本組有25例沖出10～50余枚0.5～1.2 cm大小的結(jié)石。③取凈腎盂結(jié)石后，沿著結(jié)石在腎盂內(nèi)的殘端直視下氣壓彈道碎石，可防止減少腎盞撕裂大出血，同時氣壓彈道碎石其能量轉(zhuǎn)換無電能，很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過2.0 mm，對黏膜僅產(chǎn)生輕微而短暫的損傷。④術(shù)中沒有行腎實質(zhì)切開及阻斷腎蒂血流，避免腎臟的損傷。⑤經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后發(fā)熱多與手術(shù)時間過長、術(shù)中出血量大、灌注液多及灌注壓高等有關(guān)。本組無一例出現(xiàn)嚴(yán)重感染，發(fā)熱病例使用抗生素后體溫均降至正常，可能與開放手術(shù)中腎鏡灌注壓不高、灌注液吸收不多、細(xì)菌及其毒素的吸收入血少、手術(shù)時間短有關(guān)。⑥雙J管的放置起到支持和引流作用，減少了術(shù)后尿漏發(fā)生，利于腎盂切口的愈合及術(shù)后殘石體外沖擊波碎石結(jié)石的排出。

總之，腎盂切開取石術(shù)中結(jié)合使用腎鏡治療腎多發(fā)性結(jié)石操作方便、并發(fā)癥少、明顯提高結(jié)石取凈率，可作為腎多發(fā)性結(jié)石的一種安全、有效的治療方法。

［1］Marguet CG，Springhart WP，Tan YH，et al.Simultaneous combined use of flexble ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi［J］.BJU Int，2005，96(7):1097-1100.

［2］Deane LA，Clayman RV.Advance in percutaneous nephrostolithotomy［J］.Urol Clin North Am，2007，34(3):383-395.