肝硬化腹水患者家庭護(hù)理干預(yù)方法及效果

田瑞英

肝硬化是一種臨床常見(jiàn)的慢性疾病，由多種病因長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)作用而導(dǎo)致的彌漫性、進(jìn)行性肝臟損害。腹水是肝硬化失代償期的典型表現(xiàn)。大量腹水不僅影響著心肝功能，還可以導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界肝硬化人群平均發(fā)病率為17.1/10萬(wàn)，我國(guó)肝硬化患者發(fā)病占 4.3% ～11.2%［2］，如處理不當(dāng)，則會(huì)迅速并發(fā)肝、腎、心、肺、凝血系統(tǒng)等多器官功能衰竭，病死率極高［3］。目前沒(méi)有特效的根治方法，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［4］。醫(yī)院所提供的護(hù)理服務(wù)與健康指導(dǎo)是以患者出院為界，對(duì)居家康復(fù)階段所出現(xiàn)的身心問(wèn)題及各種健康需求，患者往往需要就診甚至再次入院［5］。如在病程緩解期實(shí)行正確的家庭護(hù)理干預(yù)延伸健康教育對(duì)延緩疾病發(fā)展、提高生存率及生活質(zhì)量尤為重要。我科對(duì)收治的100例肝硬化腹水患者實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 選擇我科2012年1～7月收治的肝硬化患者100例，均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咦栽附邮芗彝プo(hù)理干預(yù)及各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，其中男78例，女22例。年齡28～70歲，平均49歲。文化程度:小學(xué)及以下30例，初高中52例，大專(zhuān)及本科16例，研究生2例。肝硬化代償期18例，失代償期82例。入院時(shí)肝硬化腹水伴消化道出血39例，伴肝性腦病36例，同時(shí)伴消化道出血和肝性腦病8例，自發(fā)性腹膜炎5例，其他12例。病程3～18年?；颊吆图覍偕钤谝黄穑軐?duì)患者生活方式產(chǎn)生影響。出院時(shí)排除病重、自理能力太差、精神疾病、嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙及估計(jì)半年內(nèi)死亡者，完成階段性治療處于代償期，因經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素等原因選擇在家療養(yǎng)。

1.2 家屬資料 配對(duì)選擇相應(yīng)患者家屬100名，自愿照顧患者并能起到影響作用者，其中男30名，女70名。年齡19～67歲。配偶50名，子女35名，父母10名，其他5名。文化程度:大專(zhuān)及以上27名，高中及中專(zhuān)41名，初中20名，小學(xué)以下12名。

2 方法

2.1 建立檔案 全程由固定的、責(zé)任心強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士(由主管護(hù)師擔(dān)任)負(fù)責(zé)，在患者及家屬知情同意下分別建立檔案，具體內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、診斷、病情、治療情況及結(jié)果、出院時(shí)間及帶藥情況、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、具體護(hù)理干預(yù)時(shí)間、內(nèi)容、反饋結(jié)果，并建立護(hù)理干預(yù)情況記錄本，詳細(xì)記錄干預(yù)內(nèi)容及相應(yīng)指導(dǎo)措施。

2.2 干預(yù)方法 住院期間患者均接受專(zhuān)科系統(tǒng)的健康教育，出院時(shí)在心理衛(wèi)生、飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、矯正不良習(xí)慣、休息與活動(dòng)、預(yù)防并發(fā)癥、按時(shí)復(fù)診幾方面進(jìn)行指導(dǎo)，患者及家屬均表示接受并已掌握指導(dǎo)內(nèi)容;出院前由責(zé)任護(hù)士與患者及家屬共同制定出院后詳細(xì)的家庭護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，出院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪干預(yù)。第1個(gè)月1次/周，時(shí)間15～20 min，以后每月電話隨訪1次，同時(shí)由主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士每月家訪1次，特殊情況適當(dāng)增加次數(shù)，實(shí)施一對(duì)一的家庭護(hù)理干預(yù)，時(shí)間為半年。半年后通過(guò)電話、家訪、復(fù)診及再次入院時(shí)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括工作學(xué)習(xí)情況、遵醫(yī)行為、治療依從性、健康狀況、疾病知識(shí)知曉率、休息與運(yùn)動(dòng)、自我保健、飲食調(diào)節(jié)、生活方式、負(fù)面心理、并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)后、是否再次入院及次數(shù)等。

2.2.1 家庭護(hù)理干預(yù)計(jì)劃 參考相關(guān)文獻(xiàn)及征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)后制定肝硬化腹水患者家庭護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，包括家庭護(hù)理干預(yù)內(nèi)容與實(shí)施方案兩部分，前者對(duì)肝硬化腹水患者出院后居家康復(fù)期間出現(xiàn)的身心問(wèn)題及各種健康需求［5］，即研究干預(yù)人員需完成的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行分類(lèi)索引;根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估情況，從干預(yù)時(shí)間和內(nèi)容安排上指導(dǎo)實(shí)施者完成家庭護(hù)理干預(yù)。

2.2.2 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

2.2.2.1 給予針對(duì)性心理干預(yù) 肝硬化腹水患者一方面由于病情惡化、角色改變、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)，怕拖累家人;另一方面此病有一定傳染性，怕傳染給家人，又怕家人嫌棄自己。多數(shù)患者心理壓力極大，且處于持續(xù)性情緒不穩(wěn)定狀態(tài)?；颊哌€會(huì)因社會(huì)隔離而懷疑自己的生存價(jià)值，感到整個(gè)社會(huì)在拋棄他(她)，易產(chǎn)生焦慮、悲觀、絕望等不良情緒。這些不良情緒又造成了社會(huì)功能、生活質(zhì)量下降。責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者及家屬談心，了解心理變化，掌握心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者及家屬的問(wèn)題，消除焦慮情緒，疏導(dǎo)不良心態(tài)，使患者感到能被理解，自己病情有人重視，自己需求有人滿足，在精神上給予強(qiáng)有力的支持。充分理解、尊重、同情、信任患者，及時(shí)給予解釋、鼓勵(lì)、安慰、暗示等方法解決患者存在的心理問(wèn)題［6］，對(duì)于家屬，指導(dǎo)其對(duì)患者采取主動(dòng)溝通，消除負(fù)性心理和不良情感，為患者提供心理上的支持，使其由配合治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2.2 休息干預(yù) 肝臟接受的是雙重血液供應(yīng)，人體在臥床與站立時(shí)肝臟中血流量有明顯差別，因安靜臥床，特別是餐后平臥半小時(shí)可增加肝臟血流量，降低代謝率，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。因此，肝硬化患者應(yīng)保證日常生活規(guī)律和情緒穩(wěn)定，減少應(yīng)激;保證充足的休息，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)于失眠者應(yīng)指導(dǎo)其采用合適改善睡眠的方法，盡量不要運(yùn)用鎮(zhèn)靜催眠藥物;動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，生活規(guī)律，促進(jìn)正常代謝，提高機(jī)體抗病能力。

2.2.2.3 飲食干預(yù) 向患者及家屬說(shuō)明可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療意義及原則。肝硬化早期飲食要多樣化，以高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、適當(dāng)脂肪、易消化飲食為主。食譜多樣化可以增加患者食欲，宜少食多餐，蛋白質(zhì)以魚(yú)類(lèi)及豆制品為宜。魚(yú)肉含蛋白質(zhì)豐富易消化，豆制品中芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少，黑芝麻含蛋白質(zhì)、維生素豐富，又具有解毒護(hù)肝功能，西紅柿、柑橘、胡蘿卜富含維生素，經(jīng)常食用可滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。保持大便通暢，減少毒物吸收。腹水嚴(yán)重患者一定要限制納、水?dāng)z入;有肝性腦病先兆者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，以減少腸道中氨產(chǎn)生;不能進(jìn)質(zhì)硬及辛辣刺激性食物，以免誘發(fā)消化道出血;對(duì)于合并有消化道出血患者應(yīng)禁食、禁水，待出血明確停止后逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物，戒除煙酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

2.2.2.4 并發(fā)癥觀察 (1)消化道出血。要讓患者及家屬知道上消化道出血是肝硬化嚴(yán)重而又常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要原因是門(mén)靜脈壓力逐漸增高，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血，胃黏膜彌漫性出血、糜爛、潰瘍所致嘔血及便血，病情兇險(xiǎn)，其出血量大，并發(fā)癥多，治療不及時(shí)死亡率極高［7］。經(jīng)內(nèi)科保守治療出血停止出院后，常會(huì)因飲食、服藥不當(dāng)、嗜煙酒、劇烈咳嗽、用力排便等誘因?qū)е略俅纬鲅?。調(diào)查顯示，肝硬化上消化道出血誘因中，飲酒等飲食不當(dāng)為第一位，占86.96%［8］，因此，遵醫(yī)行為尤為重要。要注意觀察大便顏色，如有黑便(排除飲食或某些藥物引起)，就應(yīng)立即禁食并送醫(yī)院檢查治療以免延誤病情。(2)肝性腦病。由于肝性腦病早期癥狀不明顯，應(yīng)告知患者家屬?lài)?yán)密觀察患者思維、認(rèn)知變化，判斷有無(wú)性格、行為、意識(shí)、情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病先兆，以免發(fā)生意外。(3)自發(fā)性腹膜炎。教會(huì)患者及家屬測(cè)體溫的方法，囑定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。(4)壓瘡的預(yù)防?；颊咭蚱つw干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，以及長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破潰和繼發(fā)感染等，沐浴時(shí)水溫不易過(guò)高，不用堿性肥皂，皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿用手抓等以防抓破而感染。(5)早晚用軟牙刷刷牙，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

2.2.2.5 腹水的護(hù)理干預(yù) 肝硬化失代償期患者多合并腹水，指導(dǎo)患者及家屬每日應(yīng)測(cè)量腹圍和體重，觀察腹水消長(zhǎng)情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。大量腹水導(dǎo)致呼吸困難，可取半臥位，以減少肺淤血，增加舒適感。有水腫臥床患者，避免長(zhǎng)時(shí)間局部受壓，為防止皮膚受損，可勤翻身，教會(huì)家屬按摩骨隆突處的方法，并使用氣墊交替托起受壓部位。

2.2.2.6 用藥干預(yù) 肝硬化腹水患者出院后需要服用一段時(shí)間保肝及利尿藥，以鞏固療效。為了減輕肝臟損害，切記亂投醫(yī)，服偏方、密方及對(duì)肝臟有損害的藥物等。盲目服藥不僅加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使患者肝臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，甚至直接損害肝臟。應(yīng)用利尿劑時(shí)要注意電解質(zhì)平衡，密切觀察利尿效果。按醫(yī)囑用藥，保證用藥安全有效。

2.2.2.7 提供醫(yī)護(hù)咨詢(xún)服務(wù) 發(fā)放病情追蹤卡，家訪或電話聯(lián)系，及時(shí)解決治療和護(hù)理上的困難及問(wèn)題，定期復(fù)查，預(yù)防和減少并發(fā)癥。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，患者的遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量有了大幅度提高。100例患者中48例堅(jiān)持正常工作和學(xué)習(xí)，27例堅(jiān)持輕工作，有消化道出血者11例，肝性腦病者7例，腹膜炎者3例，消化道出血、肝性腦病、腹膜炎同時(shí)發(fā)生者1例，肝腎綜合征者2例，死亡1例(伴腫瘤)。再次住院的25例患者中，2次以上者6例，1次者19例。

4 討論

4.1 肝硬化腹水患者家庭護(hù)理干預(yù)的重要意義 家庭護(hù)理干預(yù)模式是全新的護(hù)理方法，將護(hù)理走出醫(yī)院，深入到家庭，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不再局限于患者住院期間，而是延伸到患者出院后的治療和康復(fù)中［9］，起到極好的宣教與健康促進(jìn)作用。良好的家庭支持系統(tǒng)能促進(jìn)患者更好的配合治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)。因此，由專(zhuān)業(yè)護(hù)理工作者和患者家屬配合對(duì)其進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)，對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行正確評(píng)估和指導(dǎo)，增進(jìn)了醫(yī)患雙方的交流，并且提高了患者的自主意識(shí)，使醫(yī)患雙方有了良好的互動(dòng)［10，11］，患者遇到問(wèn)題能隨時(shí)咨詢(xún)，使患者及家屬的疾病相關(guān)知識(shí)、用藥知識(shí)、自我保健意識(shí)得到進(jìn)一步強(qiáng)化，有效降低了疾病復(fù)發(fā)率，減少了再住院率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)促進(jìn)肝功能恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、提高遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量有著重要意義。同時(shí)也促使負(fù)責(zé)家庭護(hù)理的護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)肝病學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、人文學(xué)科知識(shí)［12］等相關(guān)知識(shí)和護(hù)患溝通交流技巧，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。

4.2 提高肝硬化患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥及再次入院人數(shù)和次數(shù) 通過(guò)家庭護(hù)理干預(yù)，提高了患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度，特別是來(lái)自農(nóng)村患者尤其缺乏對(duì)飲食合理調(diào)配、病情輕重緩急的觀察判斷、藥物的合理應(yīng)用、休息與活動(dòng)知識(shí)等。通過(guò)指導(dǎo)家屬充分獲取了相關(guān)知識(shí)，提高了家屬對(duì)患者照顧水平，讓家屬主動(dòng)參與患者的治療和監(jiān)測(cè)，共同改變家庭不良生活方式，督導(dǎo)患者遵醫(yī)行為，而且患者在家庭環(huán)境中能更深入表達(dá)自己感受和擔(dān)憂，始終處于接受治療最佳心理狀態(tài)，家屬的支持和共同行動(dòng)，使患者整體生活質(zhì)量明顯提高，減少了并發(fā)癥的發(fā)生及再次入院人數(shù)、次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，提高復(fù)診率和滿意度，從而間接提高了醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和社會(huì)效益。

5 小結(jié)

總之，通過(guò)對(duì)出院患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、社會(huì)行為干預(yù)，使患者及家屬的醫(yī)學(xué)知識(shí)得以增長(zhǎng)，掌握了該病的基本知識(shí)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，解除了思想顧慮;使預(yù)防保健和自護(hù)能力大大提高，延緩了患者肝功能損害，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了患者在家庭康復(fù)期生活質(zhì)量和家屬護(hù)理水平及患者治療用藥依從性，降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了家庭負(fù)擔(dān)，有效地調(diào)動(dòng)了家庭成員積極性，取得了家庭合作，協(xié)助患者恢復(fù)正常生活和部分工作，幫助患者重返社會(huì)，使患者身心得到了很好的康復(fù)，并密切了護(hù)患關(guān)系，提高了整體護(hù)理服務(wù)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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