PTCD及支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的護理體會

付麗麗 劉洪珍 齊少春 王桂珍 劉曉月

膽汁是參與人體消化、代謝、吸收等生理功能的重要物質(zhì)，它由肝細胞分泌產(chǎn)生，通過肝內(nèi)的肝管、肝外的膽囊、膽總管進入腸道。如果惡性腫瘤侵犯、壓迫上述任何部位，都會造成不同程度膽汁排泄障礙，膽汁從肝細胞逆流入血液中引起全身皮膚及鞏膜變黃，形成高膽紅素血癥，亦稱之為惡性梗阻性黃疸。因惡性梗阻性黃疸患者，往往全身情況較差，肝功能明顯異常，不能手術(shù)治療。近年來隨著影像設(shè)備及介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，介入治療包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)及支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少的特點，可以快速有效地緩解阻塞，迅速“減黃”，糾正黃疸所導(dǎo)致的全身損害，提高生存質(zhì)量，是治療惡性梗阻性黃疸理想的非外科手術(shù)方法[1]。我院2011年1月～2012年8月采用PTCD及支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者32例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男20例，女12例。年齡31～88歲，平均64.5歲。按引起梗阻原因分為胰腺癌7例，膽管癌12例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，膽囊癌3例，臨床表現(xiàn)為皮膚及鞏膜重度黃染，皮膚瘙癢，肝區(qū)疼痛，厭食納差，尿色呈濃茶色，大便呈陶土樣等。肝內(nèi)膽管直徑大于3 mm，血清總膽紅素32.8～741.7 μmol/L(正常值5～17.1μmol/L)，以直接膽紅素升高為主，所有患者均經(jīng)CT，MRI，B超等影像學(xué)檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥于彩超檢查床上，彩超引導(dǎo)下選擇穿刺點，常規(guī)消毒鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉穿刺點滿意。在彩超探頭支架引導(dǎo)下，以21G穿刺針進入擴張膽管，退出針芯，可見膽汁流出，遂送入微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)絲送入一步法6F造影導(dǎo)管，后安返DSA室，仰臥于DSA檢查臺上，常規(guī)消毒鋪洞巾，注入造影劑顯示膽管明顯擴張，肝總管或膽總管閉塞，引入4F單彎導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲探查肝總管或膽總管閉塞段成功，并進入十二指腸注入造影劑提示閉塞。透視下再次送入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管至十二指腸以遠端交換金屬交換導(dǎo)絲，退出單彎導(dǎo)管及造影導(dǎo)管，透視下經(jīng)金屬交換導(dǎo)絲順利釋放膽管支架，再送入8.5F膽道內(nèi)外引流系統(tǒng)至支架內(nèi)，注入造影劑現(xiàn)引流管及支架處通暢。體表固定膽道內(nèi)外引流系統(tǒng)，并包扎，安返病房。

2 結(jié)果

本組32例患者穿刺引流及支架置放全部成功，其中5例患者黃疸1周內(nèi)退凈;18例患者黃疸2周內(nèi)退凈，皮膚、鞏膜黃染及皮膚瘙癢3～7 d消失，大小便顏色2～5 d后恢復(fù)正常;其余9例2周內(nèi)黃疸明顯減輕。患者食欲均有很大改善，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，多數(shù)患者腹痛、發(fā)燒癥狀對癥處理1周內(nèi)緩解，其中2例引流管脫出，經(jīng)及時處理后好轉(zhuǎn)出院;1例患者帶管出院。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于惡性梗阻性黃疸患者病情較重，一般情況差，且大部分患者食欲減退或不能進食導(dǎo)致進行性消瘦、營養(yǎng)不良、全身黏膜干燥脫屑，這些癥狀和體征對患者造成嚴重的心理壓力，加之對PTCD治療方法缺乏了解，常表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼等心理。因此術(shù)前我們應(yīng)主動同患者及其家屬溝通，了解其心理變化，向患者講解PTCD及支架置入治療的目的、必要性、安全性和配合治療的重要性，重點強調(diào)介入治療痛苦小、療效好等優(yōu)勢;介紹PTCD手術(shù)成功實例或請療效好的患者向其介紹情況，以緩解患者緊張情緒，使其對手術(shù)充滿信心，積極配合手術(shù)治療。

3.1.2 皮膚護理 因黃疸患者皮膚上有膽鹽沉積，故常覺瘙癢明顯。應(yīng)協(xié)助患者修剪指甲，勿用力抓癢以免抓破皮膚;避免皮膚接觸刺激性物質(zhì)，如堿性肥皂、化妝品等，每日溫水擦浴1次，必要時遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物止癢。

3.1.3 完善術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前做好血常規(guī)、生化、凝血功能及心電圖、腹部彩超、CT或MRI檢查。(2)術(shù)前常規(guī)進行碘過敏試驗。(3)皮膚準(zhǔn)備。保持手術(shù)穿刺部位皮膚清潔。

3.1.4 飲食護理 指導(dǎo)患者多食富含碳水化合物及蛋白質(zhì)食物，少食含脂肪的食物，以免膽汁排入腸道障礙而誘發(fā)脂肪瀉。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 術(shù)后患者絕對臥床24 h，觀察患者神志，每4 h測量1次生命體征，觀察有無胸悶、胸痛癥狀及腹部體征，警惕內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發(fā)癥。如果出現(xiàn)上腹部進行性增大包塊及腹膜刺激征，應(yīng)高度警惕是否有出血或引流管脫落的可能。對肝區(qū)疼痛患者遵醫(yī)囑給予止痛治療。患者術(shù)后如發(fā)熱則提示可能有感染，可用甲硝唑沖洗膽道，體溫低于38.5℃且無明顯不適者可給予物理降溫;如溫水擦浴，體溫高于38.5℃或物理降溫效果欠佳者可給予藥物降溫，如復(fù)方氨基比林2 m l肌內(nèi)注射，寒戰(zhàn)患者可給予地塞米松5 mg靜脈注射。鼓勵患者多飲水，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。

3.2.2 飲食護理 患者術(shù)后如無惡心、嘔吐則即可進食，但應(yīng)少量多餐。因為患者行外引流后，大量膽汁排出體外，進入膽道的膽汁很少，消化能力欠佳，可先給予無脂軟食，逐漸過渡為低脂普食，另外飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及鉀鈣鎂等微量元素，如魚、瘦肉、蛋類及新鮮蔬果汁。囑患者多飲水，以沖洗尿液中膽鹽淤積。

3.2.3 引流管護理 (1)觀察引流管是否通暢，有無打折、彎曲、阻塞受壓等情況，以蝶形膠布粘貼管路與皮膚適當(dāng)位置，用別針固定于衣服上，以防引流管脫出，并在皮膚外引流管上作一標(biāo)記，以便觀察引流管有無移位及移位程度。引流管遠端不宜放置過高，如下床活動可將引流袋放于腰部水平以下用別針固定。患者進餐前建議關(guān)閉外引流管，避免因胃腸壓力增高致使食物殘渣進入膽道引起膽汁血癥。本組引流管脫出2例。(2)密切觀察并記錄膽汁的引流量、顏色、性狀，正常膽汁呈棕黃色，感染性膽汁呈墨綠色，膽道內(nèi)出血膽汁呈血性暗紅色，正常術(shù)后24 h引流量為300～600 ml[2]，3～ 4 d 減至 200 ml/d 左右，不應(yīng)超過700 ml/d，如過多應(yīng)考慮支架未完全開放或其他原因[3]。觀察膽汁流量多少，可以判斷PTCD引流量是否通暢，若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量驟減，應(yīng)首先考慮引流管是否脫出，無明顯脫出者可用注射器緩慢回抽，再用生理鹽水緩慢注入。觀察膽汁可否自然流出，仍不通暢時可用甲硝唑10 m l+慶大霉素2支每天沖洗2～3次，待膽汁顏色變?yōu)榻瘘S色時可口服甲硝唑10 ml每天2～3次。注意事項:每次注入量應(yīng)等于或小于每次抽取的膽汁量且注入壓力要小，緩慢注入以免感染膽汁入血，注入后不能抽出膽汁則停止沖洗。

3.2.4 膽道引流管夾管護理 膽道引流管放置3～7 d后膽汁顏色變?yōu)樽攸S色，生命體征平穩(wěn)，大便顏色轉(zhuǎn)黃，血膽紅素下降，可間歇關(guān)閉三通管以起到關(guān)閉引流管的作用。試閉管期間觀察患者有無發(fā)熱、腹痛癥狀及大便顏色變化，無特殊可試行白天關(guān)閉三通管晚飯后開放并逐步過渡到全天關(guān)閉三通。閉管期間無任何不適癥狀說明膽道通暢，可行完全閉管及膽道內(nèi)外引流管造影術(shù)，2周后可在無菌操作下拔出引流管。

3.2.5 創(chuàng)口皮膚護理 對于長期攜帶膽道引流管的患者，如有膽汁從穿刺處或沿引流管滲出到皮膚表面，可引起局部炎癥，形成膽汁性皮炎[4]。每天在無菌操作下更換切口敷料，并觀察切口周圍皮膚情況，如出現(xiàn)膽汁性皮炎應(yīng)更換引流管或調(diào)整位置，并加強局部皮膚消毒及時更換敷料，保持局部穿刺部位清潔、干燥，以免局部皮膚由于膽汁浸潤引起潰爛。

3.2.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

3.2.6.1 膽漏 膽漏是PTCD常見并發(fā)癥，其主要原因是術(shù)中損傷膽管或引流管放置不當(dāng)，以及術(shù)后引流管脫落所致，臨床表現(xiàn)為全腹疼痛、板狀腹、腹肌緊張明顯，檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，與膽汁漏入腹腔有關(guān)。本組1例患者出現(xiàn)引流管周圍敷料被膽汁浸濕，經(jīng)及時更換敷料及密切觀察腹部體征等處理，1～3 d后膽漏停止。因此行PTCD引流術(shù)后保持引流管通暢及防止引流管脫落能降低膽漏的發(fā)生率。

3.2.6.2 出血 穿刺時損傷肋間動脈、肝包膜、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血，出血量較大者有休克表現(xiàn)。本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管內(nèi)有少量出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物，同時監(jiān)測血壓，2 h 1次，觀察患者的腹部體征、微循環(huán)及穿刺局部滲血情況。經(jīng)治療1～5 d后出血停止，引流液中無血液。

3.2.6.3 膽道感染 PTCD是一種創(chuàng)傷性介入治療，穿刺時可造成門靜脈膽道漏，膽汁更容易進入肝血竇而入血，再加上造影劑刺激可誘發(fā)膽管炎。感染膽汁可經(jīng)過擴張的毛細血管與肝竇之間可能出現(xiàn)交通支進入血流[5]，表現(xiàn)為PTCD后30min至數(shù)小時內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數(shù)升高、黃疸加深，嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。因此行PTCD引流術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素，觀察尿量，如保守治療效果欠佳或出現(xiàn)尿少、血壓下降、黃疸進行性加重時，應(yīng)及時手術(shù)行膽道減壓。本組無1例患者出現(xiàn)上述癥狀。

3.2.6.4 膽心反射 膽心反射是行PTCD術(shù)時牽拉周圍組織和神經(jīng)或刺激膽管壁引起的心率減慢(60次/min以下)，血壓下降，甚至心跳驟停等現(xiàn)象。本組尚未發(fā)生。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后造影檢查引流通暢，黃疸消退，病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)門診治療。指導(dǎo)患者選擇低脂、高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素易消化軟食，忌油膩食物及飽食;指導(dǎo)腫瘤患者保持樂觀的心態(tài)，注意調(diào)整好自己的工作、休息、飲食規(guī)律，避免過度勞累。對于永久性引流者出院前應(yīng)教會患者及家屬正確沖洗及護理引流管的方法，做好患者安撫工作，解除患者煩躁情緒，保持心情愉悅，注意休息，保證充足睡眠，避免劇烈運動，出院后1個月復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)引流液減少或顏色變化，脫管或突發(fā)腹痛發(fā)熱及時來院就診。

[1]李海平，王小宜，李 剛，等.介入治療梗阻性黃疸的臨床價值[J].中國醫(yī)師雜志，2002，4(9):941 －943.

[2]李天曉，樊青霞，王瑞林主編.惡性腫瘤介入治療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:107.

[3]劉秀英，梁小麗，李凱濱，等.經(jīng)皮膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸的護理探討[J].中國實用護理雜志，2006，22(9C):4 －6.

[4]鐘麗君，吳祖光，劉宏濤.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療梗阻性黃疸的護理體會[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11(2):153 －155.

[5]周 靜，范曉文，楊 萍，等.循證護理在PTCD及膽道內(nèi)支架置人術(shù)治療梗阻性黃疸病人中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2008，12(23):2137 －2138.