王 燕

隨著顯微外科技術(shù)的深入發(fā)展，在某種特定的情況下，對于斷肢無再植條件，而另一肢體有毀損性嚴(yán)重挫傷的病例，為了恢復(fù)部分功能，可以施行異位再植手術(shù)。2011年3月我院收治了1例外傷患者，并為其做了異位移植手術(shù)，取得了巨大成功，也填補(bǔ)了我省下肢斷肢再植手術(shù)的空白，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，39歲，主因雙下肢外傷、疼痛出血2 h于2011年3月1日收入院。入院查體:T 35.7℃，P 100 次/min，R 20 次/min，BP 70/50 mmHg，患者神志恍惚，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，口唇、面色蒼白，雙上肢濕冷，頭無畸形，頸軟，無抵抗，胸?zé)o壓痛，腹軟無壓痛，心、肺、腹未見異常。?？魄闆r:右下肢于膝部完全離斷，可見自右股骨髁至右脛骨結(jié)節(jié)，軟組織及骨組織缺失，近端創(chuàng)面可見髕骨少量剩余，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，右脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)至右小腿完整性存在，未見明顯皮膚擦挫傷口，左下肢左小腿自脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)至左踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重毀損傷，皮膚肌肉碾挫嚴(yán)重，無正常生理關(guān)系，可見脛骨及腓骨多段開放粉碎性骨折，肌肉、脛骨、腓骨生理結(jié)構(gòu)不存在，污染嚴(yán)重，左足完整性存在。入院診斷:失血性休克，右下肢膝部完全離斷，左小腿毀損傷。入院后立即給予抗休克、擴(kuò)容、補(bǔ)液治療，同時(shí)完善術(shù)前檢查，術(shù)前備血6000 ml，征得患者本人同意，于9∶30進(jìn)入手術(shù)室行手術(shù)治療。在全身麻醉下行右小腿異位再植于左小腿手術(shù)。術(shù)后給予左下肢石膏外固定，抬高患肢，左下肢持續(xù)烤燈照射，每30min檢測1次末梢血運(yùn)。抗炎、解痙、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、消腫、活血等對癥治療，定時(shí)按摩皮膚受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。術(shù)后第1天左小腿腫脹明顯，術(shù)后第3天左小腿出現(xiàn)張力性水泡，腫脹明顯，予5 ml注射器抽除張力性水泡。術(shù)后第7天建立微循環(huán)，左下肢及足部腫脹較前減輕，后逐漸消腫。術(shù)后14 d拆線，術(shù)區(qū)近端內(nèi)側(cè)可見約2 cm×3 cm局部皮膚干性壞死，予以換藥治療，創(chuàng)面情況逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后20 d創(chuàng)面愈合于4月6日出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 將患者安排在有空氣凈化裝置的單人房間，室溫控制在25～28℃，濕度為50%～70%。病室保持整潔舒適，備齊物品，包括體位墊、吸引器、急救藥品及監(jiān)護(hù)儀器。病室內(nèi)禁止吸煙，斷肢再植患者應(yīng)注意局部和全身保暖[1]，局部取暖時(shí)應(yīng)特別注意熱力不可直接接觸再植肢體皮膚。

2.2 密切觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化;監(jiān)測血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)，觀察心率及心律的變化;定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。開始每30min測量1次，穩(wěn)定后間隔時(shí)間逐漸延長。

2.3 專科護(hù)理 (1)患者取平臥位，適當(dāng)提高患肢略高于心臟水平[2]，再植肢體置于體位墊上，或用托馬斯架抬高20°，上方鋪無菌巾并用護(hù)架遮蓋。(2)患肢用敷料或石膏托固定，包扎松緊適宜，暴露指(趾)端，覆蓋紗布或無菌巾，注意觀察血液循環(huán)，患者睡眠中注意勿移動(dòng)肢體，以免血管受壓痙攣。(3)注意觀察肢體的深感覺和淺感覺并做記錄，如運(yùn)動(dòng)、皮膚溫度、顏色、指甲毛細(xì)血管充盈情況等。定時(shí)定點(diǎn)測定皮溫。(4)藥物治療。可使用肝素鈉、妥拉蘇林、右旋糖酐、阿司匹林、硫酸鎂、雙嘧達(dá)莫等抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物，要注意觀察用藥后反應(yīng)。術(shù)后合理使用止痛藥，必要時(shí)口服鹽酸曲馬多片20 mg。(5)為改善局部血液循環(huán)，術(shù)后可用60～100 W的照明燈照射再植肢體，燈距為33～50 cm，照射7～10 d。(6)預(yù)防感染。做好消毒隔離，防止交叉感染，對滲出物要送細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。(7)功能鍛煉。再植肢體恢復(fù)神經(jīng)功能前，應(yīng)幫助患者做好患肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和按摩;神經(jīng)功能恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)合使用超聲波、微波照射等理療措施恢復(fù)患肢的最大功能。(8)防止術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。①肢體腫脹壞死。術(shù)后肢體腫脹常因靜脈回流不暢、創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)、淋巴回流障礙、出血及血腫形成等因素所致[3]。②失血性休克。術(shù)后出現(xiàn)血壓下降時(shí)，應(yīng)首先考慮血容量不足，及時(shí)補(bǔ)液輸血等提高血壓，使收縮壓維持在100 mmHg以上，預(yù)防失血性休克的發(fā)生和發(fā)展。③急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭是斷植再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，必須引起重視。

2.4 飲食及心理護(hù)理 給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低脂易消化的飲食。及時(shí)評估患者的心理問題，有效溝通，勸導(dǎo)患者保持平和心態(tài)，消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，滿足其需要。

3 小結(jié)

此例患者是大肢體異位再植術(shù)，通過醫(yī)師的精湛技術(shù)，護(hù)士的精心護(hù)理、細(xì)致入微的觀察、嚴(yán)格的規(guī)范操作，患者的樂觀心態(tài)和積極配合，一方面減輕了患者在心理上的打擊，患者保存了自身肢體，對心理、生理都有較大的支持;另一方面，如另一側(cè)安裝假肢，能為以后不扶拐走路創(chuàng)造條件，對于生活質(zhì)量會(huì)有很大的改善。最終術(shù)后14 d拆線，傷口一期愈合，再植小腿血運(yùn)良好，皮緣正常，反應(yīng)明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，住院36 d出院。

[1]尚花娣，孫 娟.斷肢再植患者的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(1):226 －227.

[2]曹偉新主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:151.

[3]李蓮花，董 璞，徐愛萍.小腿異位移植1例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2):111 －112.