移植腎尿路梗阻手術(shù)治療的護(hù)理

黃麗娟 陳 鍔 蘇翠玲 任 賢 梁紅梅

黃麗娟:女，本科，護(hù)師

移植腎尿路梗阻是腎移植術(shù)后少見的并發(fā)癥［1］，病因復(fù)雜，常需手術(shù)治療，如果處理不及時(shí)，常導(dǎo)致移植腎功能喪失，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。其中輸尿管膀胱吻合口狹窄最為多見，主要原因有輸尿管缺血、排斥反應(yīng)、縫合過緊、感染及輸尿管周圍組織纖維化等［2，3］。預(yù)防梗阻的關(guān)鍵除了手術(shù)者的精細(xì)操作之外，重視術(shù)后排斥反應(yīng)、出血、感染導(dǎo)致的尿路梗阻也不容小覷。移植腎尿路梗阻病因復(fù)雜，常需手術(shù)治療，有針對性的圍手術(shù)期護(hù)理對患者的康復(fù)具有重要意義?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

2007年1月～2012年10月，我科收治腎移植術(shù)后尿路梗阻患者16 例，男10 例，女6 例。平均年齡45 歲。平均發(fā)病時(shí)間為腎移植術(shù)后22 個(gè)月。移植腎區(qū)脹痛6 例，少尿10例，無尿6 例，合并尿路感染8 例。輸尿管膀胱吻合口狹窄11例，4 例行膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，7 例行輸尿管鏡下雙J 管植入術(shù)或氣囊擴(kuò)張術(shù);輸尿管結(jié)石3 例，2 例行輸尿管鏡下碎石術(shù)，1 例行體外震波碎石術(shù); 輸尿管扭曲1 例，行膀胱輸尿管再植術(shù);移植腎周血腫壓迫輸尿管1 例，行腎穿刺造瘺術(shù)?；颊呤中g(shù)前后接受針對性的護(hù)理措施，術(shù)后梗阻全部解除，移植腎功能恢復(fù)至發(fā)病前水平，未見明顯并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者出現(xiàn)少尿甚至無尿且伴肌酐升高時(shí)會出現(xiàn)極度焦慮、恐懼心理［4］。加之，再次面對手術(shù)、移植腎能否存活、是否影響移植腎功能以及昂貴的手術(shù)費(fèi)用等給患者造成嚴(yán)重心理壓力，護(hù)理人員向患者及其家屬講解腎移植術(shù)后尿路解剖知識、手術(shù)的必要性、病因、處理方法及護(hù)理措施，使患者樹立起通過積極治療恢復(fù)腎功能的信心。對擬微創(chuàng)手術(shù)的患者可強(qiáng)調(diào)手術(shù)具有對移植腎創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn);給擬實(shí)施開放手術(shù)的患者介紹成功的病例，耐心解釋開放手術(shù)的必要性，鼓勵家屬參與患者的心理輔導(dǎo)，使其積極接受治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、B 超和其他相關(guān)采血實(shí)驗(yàn)檢查; 完善手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備和配血準(zhǔn)備;術(shù)前8 h 禁食，4 h 禁水;防治呼吸道和泌尿道感染。

2.3 病情觀察 (1) 腎功能的觀察。嚴(yán)密監(jiān)測血清肌酐、尿素氮、尿量變化，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，指導(dǎo)患者根據(jù)尿量飲水。本組患者手術(shù)后尿量均較術(shù)前增加，腎功能從術(shù)后1～3 d開始恢復(fù)。(2) 出血。對施行膀胱輸尿管再植術(shù)等開放手術(shù)及腎造瘺術(shù)的患者，嚴(yán)密觀察生命體征及切口情況，告知患者臥床休息，小心床上活動，避免大力咳嗽以及增大腹壓的動作，保持大便通暢。若切口大量滲血、血壓下降、引流管引出大量血性液等情況提示存在活動性出血，應(yīng)加快補(bǔ)液并迅速通知醫(yī)師處理。(3) 感染。腎移植患者由于長期服用免疫抑制劑或本身存在尿路感染，加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，容易導(dǎo)致患者感染或感染加重。嚴(yán)格無菌操作，做好引流管護(hù)理，保持切口敷料干潔。完善病房消毒隔離措施，盡量減少陪護(hù)，對血白細(xì)胞低下的患者做好保護(hù)性隔離。

2.4 管道護(hù)理 (1) 常規(guī)護(hù)理。保持管道通暢，防止受壓、反流和折疊。如發(fā)現(xiàn)引流不暢，仔細(xì)查找原因，如為小血塊或分泌物造成堵塞，可用手向離心方向擠壓引流管，使其流入袋中;注意引流液的性質(zhì)、量，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。(2) 負(fù)壓吸引時(shí)壓力應(yīng)適中，壓力過大可能加重創(chuàng)面滲血，壓力過小則引流不徹底。(3) 當(dāng)診斷移植腎尿路梗阻而又不適合立即手術(shù)時(shí)常留置腎造瘺管以解除梗阻，囑患者術(shù)后24 h臥床休息，避免大幅度動作，防止管道滑脫或引起出血。由于置管后大部分尿液從造瘺管流出，自主排尿減少，做好患者解釋工作，避免引起其焦慮。(4) 輸尿管內(nèi)支架管通常采用雙J管，兩端分別盤旋在腎盂和膀胱，起到內(nèi)支架和引流的雙重作用，留置時(shí)間一般為4 周，囑患者多飲水，減少下腹部劇烈活動，以避免血尿等情況［5］。(5) 留置尿管期間每日2 次會陰沖洗，囑患者多飲水預(yù)防感染。

2.5 健康指導(dǎo) 通過詢問患者了解腎移植術(shù)后至尿路梗阻發(fā)病時(shí)常規(guī)治療的執(zhí)行情況，不足之處加以指導(dǎo)糾正。雙J管可造成尿液反流，告誡患者勿過度憋尿。過度活動可引起嚴(yán)重的血尿和膀胱刺激癥狀，甚至導(dǎo)致雙J 管脫落，告知患者減少上下樓梯或劇烈運(yùn)動，如發(fā)生血尿，應(yīng)注意休息和多飲水，必要時(shí)予抗感染及止血治療，如發(fā)生脫落應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師進(jìn)一步處理。術(shù)后1 個(gè)月及時(shí)拔除雙J 管，避免延長置管時(shí)間或忘記拔除造成嚴(yán)重并發(fā)癥。環(huán)孢素A 可造成高尿酸血癥誘發(fā)尿酸結(jié)石，應(yīng)用皮質(zhì)激素可加重高鈣血癥，引發(fā)含鈣結(jié)石的產(chǎn)生［5］，指導(dǎo)患者清淡飲食，減少攝入油膩和高嘌呤食物，多飲水，保持每日尿量在＞2000 ml，以預(yù)防結(jié)石生成。出院后定期門診隨診，監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能及血藥濃度，必要時(shí)復(fù)查B 超。指導(dǎo)患者每日監(jiān)測體溫、血壓、尿量及尿色情況，如有異常，及時(shí)復(fù)診。

總之，移植腎尿路梗阻是腎移植手術(shù)較棘手的并發(fā)癥之一，常需手術(shù)解除梗阻。術(shù)前重視心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)對腎功能的觀察和各種管道的護(hù)理，進(jìn)行完善的健康教育是促進(jìn)患者身心康復(fù)的重要保證。

［1］ 畢 海，馬潞林，侯小飛，等.腎移植術(shù)后并發(fā)輸尿管梗阻的治療進(jìn)展［J］.中華器官移植雜志，2011，32(10) :638 -639.

［2］ Zavos G，Pappas P，Karatzas T，et al.Urological complications: analysis and management of 1525 consecutive renal transplantations［J］.Transplant Proc，2008，40(5) :1386 -90.

［3］ 邱 敏，侯小飛，馬潞林，等. 移植腎輸尿管梗阻的治療經(jīng)驗(yàn)［J］.中華外科雜志，2011，49(7) :665 -666.

［4］ 孫 穎，李 靜，劉雅英，等.腎移植患者的心理狀態(tài)及其干預(yù)措施［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(5) :921-924.

［5］ 王亞蘭，任 雨，何靜盈，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療移植腎尿路結(jié)石的護(hù)理［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5) :478 -480.