宗德林，劉志明，何 翔，王永亮（貴州省貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550018）

近10余年，腹腔鏡已用于各種泌尿外科手術(shù)。2010年5月～2012年3月，泌尿外科為10例腎囊腫患者施行腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)同時(shí)帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共10例，男5例，女5例，年齡35～68歲，平均（48.4±5.7）歲。囊腫直徑4.6～12.0 cm，平均6.7 cm。腎囊腫位置經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)6例，右側(cè)4例，上極5例，中極2例，下極3例?；颊吲R床癥狀：腰痛4例，肉眼血尿2例，2例有腎盞受壓，2例患者無癥狀。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉，并留置導(dǎo)尿管，取患者健側(cè)臥位，升高腰橋，在患者腋中線髂嵴上2 cm處行2 cm橫行切口，將肌層至腹膜后間隙用止血鉗進(jìn)行鈍性分開，然后把示指伸入后向腹側(cè)推開腹膜，將腹膜后間隙擴(kuò)大，通過示指指引，在腋前線和腋后線第十二肋緣下皮膚小切口處將5 mm、12 mm Trocar置入，把示指撤出后放入12 mm Trocar，然后將切口縫合，接通CO2氣體，并使壓力保持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），此時(shí)腹膜后間隙已建立，另外兩個(gè)Trocar因需要置入操作器械。清理腹膜外脂肪，辯認(rèn)腰大肌、腎周筋膜、腹膜等腹膜后解剖，以吸引器及超聲刀縱行打開腎周筋膜和腎周脂肪囊至腎臟表面，找到腎囊腫，游離暴露整個(gè)腎囊腫及囊腫周圍部分腎實(shí)質(zhì)，切開囊腫壁，吸盡囊液，用超聲刀距腎實(shí)質(zhì)邊界5 mm，環(huán)形切除囊腫壁，將切除的囊壁取出并送病理檢查，仔細(xì)檢查囊壁內(nèi)是否有新生物及囊腫是否與腎臟集合系統(tǒng)相通。觀察無活動(dòng)性出血后，游離同側(cè)帶蒂的腎周脂肪或腎旁脂肪，填塞至囊腫殘腔內(nèi)。并用可吸收線將填塞的脂肪與殘留囊壁縫合兩針固定，將創(chuàng)面留置引流橡皮管1根，經(jīng)穿刺孔引出。排盡腹膜后間隙內(nèi)二氧化碳后拔除Trocar，依次縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均60 min；術(shù)中出血10～30 ml，平均20 ml。術(shù)后1～2 d拔除引流管。術(shù)后24 h均排氣，正常進(jìn)食。均未出現(xiàn)術(shù)后感染，住院時(shí)間4～9 d，平均7 d，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，無復(fù)發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫為成人常見病，隨著年齡的增大發(fā)病率逐漸的提高。小的腎囊腫一般不需處理，但當(dāng)單純性囊腫直徑＞4 cm、有疼痛癥狀或心理壓力、有梗阻的影像學(xué)改變者壓迫癥狀、有繼發(fā)出血及懷疑癌變者，則需積極治療。對(duì)于單純性腎囊腫常規(guī)的治療是采用開放性腎囊腫去頂術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者比較痛苦；而經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化治療雖然能夠減輕患者的痛苦并且損傷小，但治愈率不足50%，并且復(fù)發(fā)率較高，并且對(duì)于腎臟腹側(cè)和上極囊腫的處理比較困難；應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療腎囊腫的首選方法。國(guó)內(nèi)多選用后腹膜腔途徑，但對(duì)于腎囊腫可能存在局部粘連及患側(cè)后腹膜腔有手術(shù)史可能造成后腹腔空間過于狹小不太適合后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)。但單純性后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，認(rèn)為腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的原因在于手術(shù)后未清除完全的腎囊腫壁上皮細(xì)胞仍然具有分泌囊液的功能。根據(jù)以上腎囊腫復(fù)發(fā)的機(jī)理，本研究對(duì)10例單純性腎囊腫患者采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)同時(shí)帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定，并在術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，患者完全康復(fù)，無一例復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為行后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，需盡量切除多余囊壁，使去頂后窗口盡量大一點(diǎn)，并將帶蒂脂肪組織填塞囊腫殘腔后縫線固定，可以有效的防止殘留囊壁粘連而形成新的小囊腔，造成復(fù)發(fā)的可能；另外可對(duì)手術(shù)區(qū)產(chǎn)生壓迫，吸收剩余囊壁的分泌液，對(duì)有些少量的尿瘺也可起到吸收、黏連和愈合作用，同時(shí)還具有壓迫止血效果，能夠?qū)⒒颊咝g(shù)后腎周積液、感染、尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生的幾率[1]；使用脂肪組織填塞并縫線固定確實(shí)能有效的降低腎囊腫的復(fù)發(fā)率，同時(shí)又能避免為了降低復(fù)發(fā)率而結(jié)合硬化劑治療有導(dǎo)致囊腫壁穿孔致尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)同時(shí)帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定治療腎囊腫優(yōu)勢(shì)明顯，臨床效果好，具有創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故可將后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)作為治療腎囊腫的最佳選擇。

[1] Permpongkosol S,Lnk RE,Su LM,et al.Complications of 2775 urological laparoscopic procedures 1993 to 2005[J].JU rol,2007,177(2):580.