徐 茵

隨著臨床路徑工作的不斷深入，紙質(zhì)形式的臨床路徑管理方式暴露出很多缺陷，如對相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整理、分析缺乏及時性、可靠性。此外，繁瑣的記錄方式和回顧性的管理模式已成為推進臨床路徑工作的主要阻力。在這樣的工作背景下，使用信息系統(tǒng)管理全院臨床路徑已成為公立醫(yī)院改革的必然趨勢。

1 臨床路徑信息化的必要性

目前，臨床路徑信息系統(tǒng)尚無國家統(tǒng)一的建設(shè)標準和要求，缺乏“流動學習能力”和“知識創(chuàng)新能力”，而手工操作又影響工作效率[1]。信息化的管理模式是我院今年臨床路徑工作的亮點和重點內(nèi)容。臨床路徑管理模式發(fā)生了巨大的改變，通過使用臨床路徑管理信息系統(tǒng)，領(lǐng)導組、醫(yī)務(wù)處和專家組有效地實現(xiàn)了對受控病種病人在整個住院過程中主要的診療活動(檢查、化驗、治療、手術(shù)準備、手術(shù)、手術(shù)后恢復(fù)等)實施監(jiān)控；對各項診療活動的時間和診療費用進行科學化、標準化、規(guī)范化管理。在提高醫(yī)務(wù)人員工作效率的同時，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少診療活動中的隨意性和差錯，縮短平均住院日，降低病人平均住院費用，減少病人負擔[2]。

2 臨床路徑信息化實施的前提

2.1 臨床路徑基本信息的設(shè)置思路 依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑各個病種的指導原則，結(jié)合醫(yī)院臨床路徑實踐經(jīng)驗，由醫(yī)務(wù)處、護理部和信息科組織相關(guān)專家預(yù)先定義臨床路徑的各項基礎(chǔ)信息，如路徑名稱、診斷代碼、納入準則、除外標準、療程安排等。這些基礎(chǔ)信息是由專家組根據(jù)臨床工作中反饋的路徑數(shù)據(jù)進行分析和討論后設(shè)定的，并可動態(tài)地加以完善。對預(yù)先設(shè)置基礎(chǔ)信息的要求是，落實衛(wèi)生部診療規(guī)范的基礎(chǔ)上充分體現(xiàn)本院?？频脑\治水平，既能反映臨床經(jīng)典診療思維又能突顯出新技術(shù)的治療優(yōu)勢。

2.2 軟件平臺的相互連接 臨床路徑信息管理系統(tǒng)從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)調(diào)取基本數(shù)據(jù)，如病人基本信息、藥品和醫(yī)技項目信息、臨床診斷信息等，保證了對正常開展的HIS不做大規(guī)模改動，亦不影響未參與臨床路徑病例和退出路徑病例的業(yè)務(wù)開展。

3 臨床路徑管理系統(tǒng)的個性化設(shè)置

3.1 路徑的準入 系統(tǒng)要求醫(yī)生在為新入院患者錄入醫(yī)囑前填寫入院主要診斷。對符合納入路徑管理的病例，HIS界面將自動跳轉(zhuǎn)至臨床路徑管理界面，表明該病例已納入電子臨床路徑。在病區(qū)患者名單上，路徑患者姓名旁標以“徑”字以示區(qū)分。當再次為該患者錄入醫(yī)囑時，則不再需要輸入診斷。

強制錄入主要診斷首先保證了符合臨床路徑病種要求的病例入路徑率達到百分之百，其次使醫(yī)生對臨床路徑工作加以重視，降低了不必要的路徑變異率和路徑退出率。

3.2 醫(yī)囑計劃的執(zhí)行 醫(yī)生可以按HIS操作習慣為路徑患者錄入醫(yī)囑。醫(yī)生點擊HIS界面上的“醫(yī)囑錄入”后，臨床路徑管理信息系統(tǒng)自動打開，并進入相應(yīng)的路徑日程安排。根據(jù)病人具體情況，醫(yī)師對預(yù)先設(shè)置的醫(yī)囑計劃進行增刪，最終審核后的醫(yī)囑將發(fā)送至護士站。在電子臨床路徑中新增醫(yī)囑的操作方式與HIS幾乎相同。如果必選醫(yī)囑都需要執(zhí)行，并且不需要新增醫(yī)囑，那么錄入醫(yī)囑則可簡化為選擇醫(yī)囑。自動跳轉(zhuǎn)操作界面的設(shè)置保留了醫(yī)生錄入醫(yī)囑的工作習慣，增加了新系統(tǒng)的友好度。預(yù)先的路徑設(shè)置更便于醫(yī)囑錄入，降低醫(yī)生的工作量。這些都有利于提高醫(yī)生對新系統(tǒng)的支持率。

3.3 路徑的變異 根據(jù)我院紙質(zhì)臨床路徑的變異統(tǒng)計結(jié)果，常見的變異情況主要是：入路徑患者常常伴有基礎(chǔ)疾病，診療計劃需要考慮到個體差異；隨著抗菌藥物耐藥性增加，選擇敏感的抗菌藥物成為了治療的關(guān)鍵。預(yù)先設(shè)置的藥物品種有限，不能滿足臨床治療的需要；處理合并癥常常需要成套醫(yī)囑，逐條書寫新增醫(yī)囑的變異原因增加了醫(yī)生的工作負擔。

我院在收集變異信息的設(shè)置上，主要考慮到變異數(shù)據(jù)的采集、歸類既要滿足臨床路徑數(shù)據(jù)分析的需要，又要盡量避免增加臨床醫(yī)師的工作量。主要從變異原因的輸入方式和輸入次數(shù)上更改設(shè)置如下。一是變異原因在輸入方式上有3種：調(diào)取預(yù)先設(shè)置在系統(tǒng)內(nèi)的診療包，主要用于常見基礎(chǔ)疾病的常規(guī)治療，如高血壓病、慢性支氣管肺炎、糖尿病等；調(diào)取預(yù)先設(shè)置的字典，用于藥敏試驗結(jié)果提示的個體差異情況，字典中設(shè)置了相同治療效果的不同類藥物；手工輸入變異原因，用于少見的變異情況。二是變異原因的輸入次數(shù)設(shè)置為審核次數(shù)，即每審核一批新增醫(yī)囑，僅需要輸入一次變異原因。

3.4 路徑的退出 當路徑患者的病情發(fā)生變化，專家分析需要本?？坪?或)其他專科進行特殊處理時，該病例將不再適用于臨床路徑。醫(yī)生在臨床路徑管理系統(tǒng)中填寫該病例的退出原因，路徑退出申請經(jīng)上級醫(yī)師和科主任審批后，該患者的后續(xù)治療將回到HIS開展。路徑患者可隨時退出臨床路徑，保證了患者在發(fā)生病情變化時能夠及時得到相應(yīng)的治療。退出路徑的審批流程降低了路徑退出的隨意性，加強了路徑的監(jiān)管力度。

3.5 路徑數(shù)據(jù)分析 路徑的變異研究是臨床路徑工作的主要方面。在臨床路徑執(zhí)行過程中收集數(shù)據(jù)進行量化分析是臨床路徑管理系統(tǒng)的重要功能。借助軟件收集各個病種的參數(shù)，如入路徑數(shù)、退出路徑數(shù)、完成路徑數(shù)以及變異原因、退出原因等，并以報表的形式呈現(xiàn)。路徑數(shù)據(jù)項目嚴格按照衛(wèi)生部要求進行設(shè)置。數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式富有靈活多變性，縱向分為全院病種和科室病種，橫向分為年度、季度、每月和現(xiàn)行路徑情況統(tǒng)計，甚至可以使用日期選擇功能調(diào)取任意時間段內(nèi)的臨床路徑執(zhí)行情況。路徑管理專家組可以有針對性地調(diào)取數(shù)據(jù)，進行分析討論、歸納總結(jié)，并及時提出修改意見。

4 試行信息化路徑工作中發(fā)現(xiàn)的問題及改進建議

4.1 住院醫(yī)師對臨床路徑工作積極性改善不明顯 比較以往的手工紙質(zhì)臨床路徑，電子路徑在一定程度上減輕了醫(yī)生工作負擔。但試行一階段后，臨床醫(yī)生的工作反饋情況并不如設(shè)計者預(yù)料，路徑變異率和退出率明顯高于紙質(zhì)臨床路徑。臨床工作不積極存在多個原因：一是少數(shù)醫(yī)生認為臨床路徑降低路徑患者的就醫(yī)成本，加之政府對醫(yī)院的補償有限，擔心長期推行臨床路徑會影響業(yè)務(wù)收入。二是部分醫(yī)生認為臨床路徑失去了個體化治療的優(yōu)勢，不能體現(xiàn)人文觀念，存在誘發(fā)醫(yī)患糾紛的風險。三是高年資醫(yī)生認為流程化的臨床路徑使醫(yī)師頭腦僵化，弱化基本查體意識，對醫(yī)療安全有潛在影響。四是較多醫(yī)生反映該管理系統(tǒng)增設(shè)了多處變異說明和審核環(huán)節(jié)，給醫(yī)師的診療工作增加了負擔。針對以上問題，作者建議在臨床路徑宣傳和培訓中應(yīng)強調(diào)：臨床路徑工作的出發(fā)點和立足點在于努力解決患者看病難、看病貴的問題，對于實行臨床路徑的公立醫(yī)院，可引入相關(guān)的獎勵機制，以提高醫(yī)護人員的工作積極性。實行臨床路徑可以有效地避免由于醫(yī)生的診療水平差異導致診療效果不同的情況，在年輕醫(yī)師的培養(yǎng)上有其積極的意義。不斷地完善和優(yōu)化軟件設(shè)置，使其更加簡易、高效、快捷的運作是解決以上問題的保障。

4.2 臨床路徑信息管理系統(tǒng)尚不能很好的滿足復(fù)雜疾病的診療需要 在臨床路徑試點工作中，我院多位專家反映，一些老年患者或基礎(chǔ)疾病較多的患者，雖然符合入路徑條件而且基礎(chǔ)疾病的常規(guī)治療尚不影響本次路徑治療過程，但是患者在入院期間卻常常因為個人身體素質(zhì)限制或基礎(chǔ)疾病突然惡化需要退出路徑。這是導致路徑變異率和路徑退出率達不到預(yù)期要求的原因之一。針對這類情況，在下一階段的工作中應(yīng)從兩方面著手，一方面通過定期的反饋總結(jié)，對運行中的路徑不定期更新，完善已運行病種流程設(shè)計，如增加分支路徑，豐富診療包和字典，以滿足多數(shù)基礎(chǔ)疾病治療的需要。另一方面拓寬各專業(yè)臨床路徑覆蓋面，選擇更為合適的病種納入到臨床路徑管理信息系統(tǒng)中，如就診數(shù)量在前位、治療預(yù)后較好、診療過程較規(guī)律的病種。

1 王錫寧，馬謝民.臨床路徑試點莫妥協(xié)[J].中國醫(yī)院院長，2010，6(10):24.

2 曹坤.臨床路徑信息化管理的實現(xiàn)[J]. 中國臨床路徑，2012，2(3):45-47.