陳曉麗 王漢旻 張旭 金得辛 夏君慧

大腦前動(dòng)脈區(qū)域腦梗死解剖模式、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的研究

陳曉麗 王漢旻 張旭 金得辛 夏君慧

目的 探討大腦前動(dòng)脈（ACA）區(qū)域腦梗死患者的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。方法 分析經(jīng)頭顱MRI證實(shí)為大腦前動(dòng)脈區(qū)域急性腦梗死的80例患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、同時(shí)隨訪(fǎng)3個(gè)月觀(guān)察其預(yù)后。按照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）標(biāo)準(zhǔn)，改善程度分為預(yù)后良好組和不良組。結(jié)果 93．75%患者存在運(yùn)動(dòng)癥狀，其中以下肢癱為重；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)累及部位以胼胝體為最多（72．5%）；而病因主要以大動(dòng)脈粥樣硬化為主（72．5%），其中ACA本身動(dòng)脈粥樣硬化占84．4%。3個(gè)月隨訪(fǎng)根據(jù)預(yù)后情況將80例患者分為預(yù)后良好組（68例），預(yù)后不良組（12例），其中出現(xiàn)2例（2．5%）患者死亡；多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變（OR 6．063，1．374～16．415，P=0．014）、基線(xiàn)NDS評(píng)分（OR 4．004，1．018～5．49，P=0．045）是ACA區(qū)域腦梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 ACA區(qū)域腦梗死患者的臨床表現(xiàn)主要以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，以胼胝體為主要累及部位；病因上以ACA動(dòng)脈粥樣硬化為主；短期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)ACA區(qū)域腦梗死臨床預(yù)后相對(duì)較好，一些癥狀和體征可提示本病的診斷及預(yù)后。

大腦前動(dòng)脈 腦梗死 臨床表現(xiàn) 預(yù)后

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the clinical features,lesion pattern and prognosis of patients with anterior cerebral artery(ACA)territory stroke．MethodsEighty patients with acute ischemic stroke in ACA territory confirmed by MRI were admitted from 2009 to 2012,the patients were followed up for 3 months．The demographics,risk factors,clinical features,laboratory and neuroimaging data of patients were analyzed．ResultsMotor deficit was the most common symptom accounting for 93．75%，especially in the lower extremity．Corpus callosum was most frequently involved accounting for 72．5%．The presence of atherosclerosis infarction accounted for 72．5%，among which stenosis of ACA atherosclerosis was 84．4%．The presence of cardioembolic infarction was only 12．5%．The patients were classified into good prognosis group(68 patients)and poor prognosis group(12 patients)according to the NDS score after 3-months follow-up．Two patients died within three months with an in-mortality rate of 2．5%．Multivariate logistics regression analysis demonstrated that both the baseline NDS and supplementary motor area(SMA)involved were independent risk factors for poor outcome．ConclusionsPatients with infarcts in the ACA territory generally have a favorable outcome,except having the high baseline NDS score or supplementary motor area involved．

大腦前動(dòng)脈（ACA）區(qū)域腦梗死發(fā)病率較低，占卒中人群約1.1%～3%[1-2]。Kang等[3]報(bào)道100例患者，詳細(xì)闡述了韓國(guó)大腦前動(dòng)脈區(qū)域腦梗死患者的臨床表現(xiàn)及病因、發(fā)病機(jī)制，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)該方面的研究較少。為此本研究探討浙江南部地區(qū)大腦前動(dòng)脈區(qū)域腦梗死患者的臨床表現(xiàn)及病因、發(fā)病機(jī)制，分析大腦前動(dòng)脈各區(qū)域腦梗死預(yù)后情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入組患者為2009-04—2012-03在我院住院經(jīng)MRI彌散加權(quán)序列（DWI）證實(shí)為大腦前動(dòng)脈區(qū)域急性腦梗死患者80例，均來(lái)自浙南地區(qū)。其中男42例，女38例，年齡28～92（68.78±11.58）歲。既往有高血壓71例，糖尿病31例，心房顫動(dòng)16例，卒中病史11例，吸煙史31例，飲酒史16例。排除同時(shí)合并其他血管區(qū)域腦梗死及蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)血管痙攣的患者。運(yùn)動(dòng)癥狀75例（93.75%），單下肢癱18例；偏癱53例，下肢癱瘓為重41例；雙下肢癱4例，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙22例（MRC評(píng)分將肌力分為5級(jí)，6個(gè)水平，本組研究將MRC評(píng)分＜3級(jí)設(shè)為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙）。尿失禁32例；感覺(jué)障礙：偏身感覺(jué)障礙18例，單下肢感覺(jué)障礙10例，淡漠20例，失語(yǔ)12例，強(qiáng)握反射20例，認(rèn)知功能損害12例。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查 所有患者均行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)，胸部CT、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸心臟超聲、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頭顱MRI，頭顱及頸部MRI血管成像（MRA）檢查。部分患者行經(jīng)食管心臟超聲、腦血管造影檢查；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往病史、個(gè)人史、并評(píng)估患者3個(gè)月后轉(zhuǎn)歸情況。

1.2.2 血管區(qū)域和組織學(xué)定位解剖 將ACA分為A1段（水平段）、A2段（上升段）、A3段（膝段）、A4段（胼周段）、A5段（終段）5個(gè)部分；ACA皮層支支配區(qū)域包括胼胝體嘴部、膝部、體部、壓部、扣帶回、額極、額上回內(nèi)側(cè)面、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)、旁中央小葉、楔葉；深穿支主要支配內(nèi)囊前肢和尾狀核頭的下部；主干包括皮層支+深穿支病變部位[4]。病因分型采用TOAST分型：（1）動(dòng)脈粥樣硬化（本文將動(dòng)脈粥樣硬化分為頸內(nèi)動(dòng)脈病變所致和ACA本身動(dòng)脈粥樣硬化病變）；（2）心源性栓塞；（3）其他原因；（4）不明原因。

1.2.3 預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)估 按照卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）標(biāo)準(zhǔn)[5]。從患者意識(shí)水平、凝視功能、面癱語(yǔ)言、上肢功能、步行能力等8方面，在發(fā)病1、3周及出院90d時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。將腦梗死患者的功能轉(zhuǎn)歸分為4級(jí)：（1）顯著進(jìn)步：NDS改善50%，（2）進(jìn)步：NDS改善25%～49%，（3）無(wú)改善:NDS改善＜25%，（4）死亡。將顯著改善及進(jìn)步歸為良好，無(wú)改善及死亡歸為不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用多變量Logistic回歸分析確定。

2 結(jié)果

2.1 頭顱MRI結(jié)果 80例患者中，頭顱MRI顯示左側(cè)病灶50例，右側(cè)病灶26例，雙側(cè)病灶4例。累及胼胝體58例，其中累及膝部26例，體部22例，嘴部3例，壓部7例；累及扣帶回20例，其中輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)18例，額極30例，基底節(jié)12例，ACA主干12例，出血轉(zhuǎn)換3例。

2.2 ACA區(qū)域腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制 心源性栓塞10例（12.5%），其中房顫8例，卵圓孔未閉2例；大動(dòng)脈粥樣硬化58例?；旌蠙C(jī)制8例；抗心磷脂抗體綜合征1例；不明原因3例。大動(dòng)脈粥樣病變中，ACA大動(dòng)脈粥樣硬化49例（84.4%），A1段病變12例、A2段22例、A3段15例，其中以A2段病變最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；頸內(nèi)動(dòng)脈病變9例。頸內(nèi)動(dòng)脈病變機(jī)制主要為低灌注合并動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。ACA大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制分為分支病變閉塞、局部血栓形成、動(dòng)脈、動(dòng)脈栓塞、分支動(dòng)脈閉塞合并動(dòng)脈、動(dòng)脈栓塞。

2.3 胼胝體累及與病因關(guān)系 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)累及胼胝體最為多見(jiàn)[58例（72.5%）]，將其進(jìn)一步進(jìn)行病因分析發(fā)現(xiàn)，在ACA病變中比例為87.8%（43/49），頸內(nèi)動(dòng)脈病變中為33.3%（3/9），心源性梗死中為40.0%（4/10），其中以ACA本身病變梗死患者中胼胝體受累最多。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 本組患者隨訪(fǎng)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好68例，預(yù)后不良12例，其中死亡2例（2.5%）。預(yù)后不良組中心源性栓塞2例，1例為卵圓孔未閉導(dǎo)致病變（圖2），另外1例為房顫引起腦梗死伴出血轉(zhuǎn)化；其余10例病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化所致。本研究將臨床特征中性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、心房顫動(dòng)、發(fā)病機(jī)制、病變部位、基線(xiàn)NDS評(píng)分作為自變量，臨床轉(zhuǎn)歸情況（預(yù)后良好和預(yù)后不良）作為應(yīng)變量，進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變、基線(xiàn)NDS評(píng)分是預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表1）。

表1 ACA區(qū)域腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸多因素Logistic回歸分析

由表1可見(jiàn)，轉(zhuǎn)歸良好組與轉(zhuǎn)歸不良組兩組比較除在輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和基線(xiàn)NDS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，余項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

本組研究發(fā)現(xiàn)ACA區(qū)域腦梗死臨床表現(xiàn)中運(yùn)動(dòng)障礙占93.75%，與Kumral等[2，6]報(bào)道93.3%～96.0%一致，為ACA區(qū)域腦梗死最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)王欽等[7]報(bào)道相似。其中以下肢癱瘓為重，這與病灶累及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)或旁中央小葉附近有關(guān)，該區(qū)聯(lián)系運(yùn)動(dòng)纖維主要是下肢。其次表現(xiàn)為尿失禁，精神淡漠。尿失禁目前尚未發(fā)現(xiàn)肯定的解剖生理基礎(chǔ)；精神淡漠考慮與胼胝體、優(yōu)勢(shì)半球前額葉內(nèi)側(cè)、扣帶回受累有關(guān)[3，8]；故臨床上遇到以下肢癱瘓為重伴尿失禁、淡漠的患者要高度懷疑ACA區(qū)腦梗死可能，行頭顱MRI可以進(jìn)一步證實(shí)。

病因主要以大動(dòng)脈粥樣硬化為主（72.5%），遠(yuǎn)高于Arboix[1]報(bào)道的29%，但與韓國(guó)、日本等[9]報(bào)道相似。在我們的研究中，心源性栓塞相對(duì)發(fā)病較少，占12.5%，明顯低于Kumral E，Arboix A報(bào)道的27%～45%。究其原因：（1）大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈最直接主干，其血液供應(yīng)區(qū)域范圍大，故心源性腦梗死以MCA區(qū)域?yàn)橹鳎坏狙芯績(jī)H僅局限于ACA區(qū)域腦梗死，故心源性腦梗死占比例少，這方面比較符合腦血液供應(yīng)病理生理機(jī)制；（2）可能與研究患者人群亦有關(guān)；西方人群ACA區(qū)域腦梗死以心源性梗死為主，東南亞地區(qū)人群ACA區(qū)域腦梗死以動(dòng)脈粥樣硬化為主[1-2，5-6，10]。提示臨床醫(yī)生在尋找病因時(shí)，一定要作血管影像學(xué)檢查。大動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死病因進(jìn)一步分為頸內(nèi)動(dòng)脈病變9例和ACA大動(dòng)脈粥樣硬化49例。ACA大動(dòng)脈粥樣硬化占84.4%。以ACA本身動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦梗死，主要累及A2、A3段為主，其中A2段多于A3段，A1最為少見(jiàn)，提示病變以A2好發(fā)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這同kang等[3]報(bào)道結(jié)果一致。至于粥樣硬化發(fā)生在A2段而不是A1段的原因目前尚不明確，可能與前交通動(dòng)脈的存在使A1段動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性有關(guān)。

影像學(xué)檢查還發(fā)現(xiàn)累及部位以胼胝體為最多，占72.5%，其次為額極，扣帶回，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，基底節(jié)。本組研究中發(fā)現(xiàn)累及胼胝體共58例，主要累及膝部、體部，很少累及嘴部和壓部。與國(guó)內(nèi)多學(xué)者報(bào)道以膝部、體部多見(jiàn)相符[11]。既往認(rèn)為胼胝體處血供豐富[12]，不易出現(xiàn)缺血事件。但本組研究發(fā)現(xiàn)胼胝體累及較多，與王欽等[7]報(bào)道相一致，與既往研究結(jié)果存在不同之處，可能隨著MRI應(yīng)用，胼胝體處腦梗死被越來(lái)越多的發(fā)現(xiàn)并報(bào)道有關(guān)。在病因上進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)累及胼胝體與ACA動(dòng)脈本身大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)（P＜0.05）。原因可能為腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致的,尤其是ACA本身動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)更易發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)ACA區(qū)域腦梗死近期轉(zhuǎn)歸中病死率為2.5%，這同Arboix等[1-2]報(bào)道0%～7.8%基本一致，明顯低于Arboix報(bào)道大腦中動(dòng)脈區(qū)域腦梗死病死率（17.3%）。本組研究存在預(yù)后不好的12例中，10例均為ACA A3段之前本身動(dòng)脈粥樣硬化受累所致；僅有2例見(jiàn)于心源性栓塞，其中1例為卵圓孔未閉，1例為心源性梗死后出血轉(zhuǎn)化導(dǎo)致。與MCA區(qū)域心源性梗死不同，ACA區(qū)域心源性梗死相對(duì)預(yù)后較好，可能與雙側(cè)ACA系統(tǒng)存在豐富的側(cè)支循環(huán)，其次MCA支配區(qū)域心源性梗死發(fā)生致命性大面積梗死概率更高。本文卵圓孔未閉導(dǎo)致ACA近端區(qū)域梗死，與雙側(cè)ACA共干變異有關(guān)。ACA區(qū)域腦梗死大多預(yù)后較好，其原因是:ACA區(qū)域血供豐富，側(cè)支循環(huán)較好，病情可迅速好轉(zhuǎn)。本組患者積極對(duì)癥治療后，預(yù)后良好者68例，不良者12例。兩者比較發(fā)現(xiàn)存在一定基線(xiàn)差異，同時(shí)本研究進(jìn)一步行非條件多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)病變（OR6.063，1.374～16.415，P=0.014）、基線(xiàn)NDS評(píng)分（OR4.004，1.018～5.49，P=0.045），提示臨床轉(zhuǎn)歸與基礎(chǔ)NDS評(píng)分、病變部位是有關(guān)的。

總之，大腦前動(dòng)脈區(qū)域腦梗死臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，病變部位以胼胝體受累較為突出；ACA動(dòng)脈粥樣硬化是浙南地區(qū)人群ACA區(qū)域腦梗死的主要病因，短期隨訪(fǎng)臨床預(yù)后相對(duì)較好，一些癥狀和體征可提示ACA區(qū)域腦梗死診斷和預(yù)后，因此臨床工作中要特別注意對(duì)這些癥狀的識(shí)別和處理。

[1] Arboix A,Garcia-Eroles L,Sellares N,et al．Infarction in the territory of the anterior cerebral artery:clinical study of 51 patients [J]．BMC Neurol,2009,9:30．

[2] Kumral E,Bayulkem G,Evyapan D,et al．Spectrum of anterior cerebral artery territory infarction:clinical and MRI findings[J]．Eur J Neurol,2002,9:615-624．

[3] Kang S Y,Kim J S．Anterior cerebral artery infarction:stroke mechanism and clinical imaging study in 100 patients[J]．Neurology,2008,70:2386-2393．

[4] Brust J C M,Sawada T,Kazui S．Anterior cerebral artery．In: Bogousslavsky J,Caplan L R,eds．Stroke Syndromes[J]．New York:Cambridge University Press,2001:439-450．

[5] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1995[J]．中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381－383

[6] Kazui S,Sawada T,Naritomi H,et al．Angio-graphic evaluation of brain infarction limited to the anterior cerebral artery territory [J]．Stroke,1993,24:549-553．

[7] 王欽,陳偉,林豪杰,等大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死的臨床及MRI特點(diǎn)分析[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)科雜志,2010,18(5):510-514．

[8] Nachevp．Cognition and medial frontal cortex in health and disease[J]．Curr Opin Neurol,2006,19:586-592．

[9] Bogousslavsky J,Relgi F．Anterior cerebral infarction in the Lausanne Stroke Registry:clinical and etiological patterns[J]．Arch Neurol,1990,47:144-150．

[10] Moulin T,Tatu L,Vuillier F,et al．Role of a Stroke Data Bank in evaluating cerebral infarction subtypes:patterns and outcome of 1,1776 consecutive patientsfrom the Besan,on Stroke Registry[J]．Cerebrovasc Dis,2000,10:261-271．

[11] 陳海,賈建平．胼胝體腦梗死的臨床研究[J]．腦與神經(jīng)疾病雜志, 2006,14(6),421－424．

[12] Benjamin B,Kuzma,Julius M．Goodman．Corpus Callosum Infarction[J]．Surg Neurol,1999,52(6):210-212．

Lesion pattern,clinical features and prognosis in patients with anterior cerebral artery territory stroke

Anterior cerebral artery Brain infarction Clinical feature Outcome

2012-09-15）

（本文編輯：楊麗）

溫州市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（Y20100149）

325000 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科

夏君慧，E-mail：xiajh@hospl.ac.cn