吳 華，王旭明，黃東良

類鼻疽是由類鼻疽伯霍爾德桿菌(Burkholderia pseudomallei,BP)所致的熱帶、亞熱帶人獸共患傳染病。國外報道，北澳大利亞和巴布亞新幾內(nèi)亞每年的發(fā)生率為19.6/10萬和20.0/10萬[1-2]。在類鼻疽研究較為全面的泰國，最新文獻顯示，感染BP導(dǎo)致的死亡率仍高達40%，僅次于艾滋病和結(jié)核感染，位居第三[3]。在國內(nèi)，海南省是我國類鼻疽最主要的疫源地，目前也是我國BP分離率最高的地區(qū)[4]。本研究通過對95例BP感染者的病歷資料進行調(diào)查，總結(jié)該病的流行病學(xué)特點和臨床特點，為臨床診治類鼻疽提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 為2007年7月—2012年6月海南省人民醫(yī)院經(jīng)細菌培養(yǎng)確診的類鼻疽患者95例。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，從我院病案室收集95例類鼻疽患者的病歷資料，調(diào)查該病的人群分布(如性別、職業(yè)、年齡)、地域分布、時間分布及有無易感因素等流行病學(xué)特點及臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和治療情況等臨床特點。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點

2.1.1 類鼻疽的人群分布 (1)性別：95例患者中男83例，占87%；女12例，占13%。(2)職業(yè)：農(nóng)民66例，占69%；漁民4例，占4%；海事工作者2例，占2%，其他23例，占24%。(3)年齡：14～80歲，平均年齡50歲，其中<40歲20例(占21%)，40～59歲54例(占57%)，60～80歲21例(占22%)。

2.1.2 類鼻疽的地域分布 主要集中在環(huán)島周邊的12個地區(qū)，內(nèi)陸山區(qū)未發(fā)現(xiàn)類鼻疽，各地市的病例分布見圖1。

2.1.3 發(fā)病時間分布 各月份的發(fā)病例數(shù)見圖2，其中第一季度(2～4月)發(fā)病13例，占14%，第二季度(5～7月)發(fā)病20例，占21%，第三季度(8～10月)發(fā)病40例，占42%，第四季度(11～1月)發(fā)病22例，占23%，4個季度的發(fā)病例數(shù)構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.705，P<0.05)。4個季度的發(fā)病例數(shù)構(gòu)成比的兩兩比較結(jié)果見表1，第一季度、第二季度的發(fā)病例數(shù)所占比例與第三季度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

圖1 類鼻疽在海南各地市的分布Figure 1 Distribution of meliodosis in Hainan province

圖2 類鼻疽發(fā)病例數(shù)的時間分布Figure 2 Distribution of meliodosis incidence in different time

Table1 The constituent ratio chi-square test results of four quarter of the number of cases

對比組χ2值P值第一季度vs 第二季度0 74>0 05第一季度vs 第三季度8 02<0 01第一季度vs 第四季度1 20>0 05第二季度vs 第三季度4 12<0 05第二季度vs 第四季度0 06>0 05第三季度vs 第四季度3 25>0 05

2.1.4 高危因素 95例患者中糖尿病60例(63%)，低蛋白血癥、營養(yǎng)不良者12例，乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒攜帶者8例，飲酒過多7例，癌癥或腫瘤患者5例，結(jié)核5例，慢性腎功能衰竭者3例，細胞免疫功能低下者2例，風(fēng)濕性心臟病、創(chuàng)傷各1例，僅7例(7%)未發(fā)現(xiàn)高危因素。

2.2 臨床特點

2.2.1 標(biāo)本來源 對每例患者首次分離出致病菌的標(biāo)本來源進行統(tǒng)計，其中血液64例，膿性分泌物14例，痰液7例，尿液7例，胸腔積液3例。

2.2.2 臨床表現(xiàn) 類鼻疽患者的臨床表現(xiàn)多樣，其中敗血癥70例(74%)，肺部感染52例，肝脾腫大或膿腫18例，泌尿系感染13例，皮膚軟組織感染12例，胸腔積液9例，關(guān)節(jié)炎5例，骨髓炎4例，感染性休克3例，多器官功能衰竭3例，腹腔感染3例，腹腔積液3例，胸膜炎2例，腹股溝膿腫2例，腦膿腫2例，睪丸、附睪炎2例，大腿膿腫2例，膽管感染1例，腦膜炎1例，顱內(nèi)感染1例，腮腺、扁桃體、會厭谷膿腫各1例，冠周炎1例，前列腺膿腫1例。

2.2.3 實驗室檢查結(jié)果 95例類鼻疽患者C反應(yīng)蛋白均升高，紅細胞沉降率升高91例，白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高74例，血紅蛋白降低69例，轉(zhuǎn)氨酶〔天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和(或)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〕升高62例，膽紅素升高(多表現(xiàn)為單純直接膽紅素升高)33例。

2.2.4 95株BP耐藥率 按每例患者分離的第一株菌統(tǒng)計，95株BP的耐藥情況見表2。

2.2.5 患者轉(zhuǎn)歸 95例類鼻疽患者中有65例治愈或好轉(zhuǎn)，14例死于醫(yī)院，16例因病情過重或經(jīng)濟原因出院，后經(jīng)電話回訪確認死亡。

表2 95株BP對不同藥物的耐藥情況〔n(%)〕Table 2 Resistance rates of 95 BP to different antibiotics

3 討論

3.1 類鼻疽的流行病學(xué)因素 (1)類鼻疽的地域分布：BP是人類類鼻疽的病原菌，多分布于南北緯20°之間的熱帶和亞熱帶，泰國和澳大利亞最為多見，也廣泛分布于我國南方地區(qū)，如海南、廣西、廣東、福建等[5]。臺灣學(xué)者通過邏輯回歸確定，類鼻疽的發(fā)病率與土壤中BP的含量呈顯著相關(guān)[6]。80年代曾有學(xué)者分析海南各地區(qū)BP的分布，發(fā)現(xiàn)僅沿海地區(qū)可檢測出BP，而本研究也發(fā)現(xiàn)95例類鼻疽患者全部分布于沿海地區(qū)。(2)類鼻疽的發(fā)病時間分布：印度學(xué)者發(fā)現(xiàn)，類鼻疽的發(fā)病多集中于降雨量較多的季風(fēng)季節(jié)[7]。海南省各個地區(qū)的降雨過程主要發(fā)生在8～10月[8]，而95例類鼻疽患者有40例(42%)是在這3個月內(nèi)發(fā)病，與此相似的是，印度的研究顯示在季風(fēng)季節(jié)(6～9月，4個月)發(fā)病者占68%[7]。(3)類鼻疽的職業(yè)分布：Cheng等[9]研究顯示，泰國大部分類鼻疽患者是因農(nóng)務(wù)而接觸細菌的農(nóng)民，本研究的95例患者中，由于職業(yè)原因常接觸土壤或水，且缺乏保護措施的農(nóng)民、漁業(yè)或海事工作人員共占76%(72/95)，與泰國的職業(yè)特點也是一致的。(4)類鼻疽的易患因素：免疫功能損傷，如糖尿病、酗酒、腎臟疾病、惡性腫瘤、類固醇治療、結(jié)核感染都是類鼻疽的高危因素[1]，本研究中，具有上述幾個高危因素的患者共占93%，僅糖尿病一項就占63%?？傊?，對于不明原因感染或發(fā)熱的患者，應(yīng)結(jié)合患者所屬地區(qū)，發(fā)病時間、職業(yè)、有無基礎(chǔ)疾病等因素考慮類鼻疽，以便及早送檢，盡快明確診斷，提高治療效果。

3.2 類鼻疽的臨床特點 類鼻疽病情多樣，有“似百樣病”之稱，主要表現(xiàn)為4種臨床癥狀：急性敗血型、亞急性型、慢性型及亞臨床型，類鼻疽患者死亡的最主要原因是嚴(yán)重敗血癥及由此導(dǎo)致的器官功能衰竭[3]。本研究的95例類鼻疽患者中，64例患者首次分離出的致病菌來自血液，臨床表現(xiàn)中也以急性敗血癥居多(74%)，除敗血癥外，95例患者還表現(xiàn)有肝脾腫大、肺部感染、皮膚軟組織感染、泌尿系感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等各種臨床癥狀，因而易誤診。何遠學(xué)等[10]報道，2000—2007年的25例類鼻疽患者幾乎全部誤診，誤診可延誤治療時機，甚至可導(dǎo)致患者死亡。本研究中有14例患者在培養(yǎng)結(jié)果回報之前因未及時正確使用抗菌藥物而死亡，可見病原學(xué)在診治中的重要。另外，類鼻疽的實驗室檢查結(jié)果中反映感染的指標(biāo)，如白細胞總數(shù)或中性粒細胞分數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率等絕大部分有升高或加快；由于基礎(chǔ)疾病或感染的慢性消耗性，也有73%(69/95)的患者血紅蛋白有所降低，部分患者的肝腎功能指標(biāo)也表現(xiàn)出臨床意義。

3.3 BP對抗菌藥物的敏感性 由于BP對多種藥物，包括一代和二代頭孢、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類具有天然耐藥性，故類鼻疽的治療有很大的局限性。基于已有的知識和臨床經(jīng)驗，推薦的一線治療方案是靜脈注射頭孢他啶或碳青霉烯(如美洛培南)至少10～14 d，然后口服復(fù)方新諾明(加或不加多西環(huán)素)治療12～20周，對于不耐受一線治療或其他原因不能選用一線藥物的患者(如兒童和孕婦)，則給予阿莫西林/棒酸[11]。本研究中有65例患者按照推薦的治療方案靜脈滴注亞胺培南或美洛培南后口服復(fù)方新諾明而治愈或好轉(zhuǎn)。推薦這些藥物的原因是BP對這些藥物的耐藥率均很低甚至為零，多篇文獻顯示BP對頭孢他啶的耐藥率很低[12-14]，另有一項研究顯示BP對碳青霉烯類，如亞胺培南、美洛培南的敏感率均為100%[15]，甚至有學(xué)者報道尚未發(fā)現(xiàn)對這兩種藥物耐藥的細菌[16]。對于預(yù)防或暴露后經(jīng)驗治療，動物實驗顯示，復(fù)方新諾明是最有效的藥物，多西環(huán)素也是有效的，但阿莫西林/棒酸的作用輕微[17]。另外，雖然阿莫西林/棒酸對類鼻疽有較高的敏感性[12，15]，但有人認為，口服該藥用于維持治療時復(fù)發(fā)率高于其他藥物(復(fù)方新諾明、多西環(huán)素和氯霉素)[18]，還有人認為早期使用阿莫西林/棒酸可導(dǎo)致對β-內(nèi)酰胺類及頭孢他啶的敏感性減低[14]，由這些研究推斷這也許是阿莫西林/棒酸不作為一線治療藥物的原因。目前有關(guān)細菌對一線治療的抗菌藥耐藥的機制研究尚不多，但對頭孢他啶和阿莫西林/棒酸耐藥與Ambler分類A群 β-內(nèi)酰胺酶的點突變有關(guān)[19]。雖然很多研究顯示氟喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、莫西沙星和加替沙星的臨床效果并不理想，但理論上由于這類藥物可滲入細胞內(nèi)，對于BP這種胞內(nèi)寄生菌感染的治療還是有成功的例子[20]。另外還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，曲伐沙星和格帕沙星也可起到相當(dāng)程度的保護作用[21]。

關(guān)于類鼻疽的治療，除了抗菌藥，近幾年還發(fā)現(xiàn)細菌素對控制致病菌有潛在作用[22]。 Marshall等[23]發(fā)現(xiàn)了幾株B.ubonensis產(chǎn)生的細菌素或細菌素樣抑制物對所研究的BP有抑制活性，這為類鼻疽的治療提供了新的方向。隨著研究的深入，還發(fā)現(xiàn)集落刺激因子(G-CSF)[24]和干擾素(IFN-γ)[25]對BP也有抑制作用，因而可用免疫治療聯(lián)合抗菌藥物治療以提高治療效果。

總之，BP在海南地區(qū)廣泛存在，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的警惕性和識別能力，并結(jié)合類鼻疽的流行季節(jié)、患者易感因素和病情，早期進行細菌培養(yǎng)以確診，根據(jù)藥敏試驗盡早進行抗感染治療。臨床微生物醫(yī)生也應(yīng)主動宣傳BP的病原學(xué)特征，以引起預(yù)防工作者的重視，并為臨床提供可靠的病原學(xué)資料，指導(dǎo)臨床正確用藥。

1 Currie BJ,Jacups SP,Cheng AC,et al.Melioidosis epidemiology and risk factors from a prospective whole-population study in northern Australia[J].Trop Med Int Health，2004，9(11):1167-1174.

2 Warner JM,Pelowa DB,Currie BJ,et al.Melioidosis in a rural community of Western Province,Papua New Guinea[J].Trans R Soc Trop Med Hyg，2007，101(8):809-813.

3 Limmathurotsakul D,Wongratanacheewin S,Teerawattanasook N,et al.Increasing incidence of human melioidosis in northeast thailand[J].Am J Trop Med Hyg,2010,82(6):1113-1117.

4 全會標(biāo),傅世華,莫成錦.2型糖尿病合并類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥19例臨床分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24(1):66-67.

5 蔣忠軍，宋陽，陸振豸.我國類鼻疽研究的歷史與現(xiàn)狀[J].熱帶醫(yī)學(xué)，2002，2(2):176-180.

6 Chen YS,Lin HH,Mu JJ,et al.Distribution of melioidosis cases and viable Burkholderia pseudomallei in soil:evidence for emerging melioidosis in Taiwan[J].J Clin Microbiol,2010,48(4):1432-1434.

7 Saravu K,Mukhopadhyay C,Vishwanath S,et al.Meliodosis in southern India:epidemiological and clinical profile[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2010,41(2):401-409.

8 張黎明，魏志遠 漆智平.近30年海南不同地區(qū)降雨量和蒸發(fā)量分布特征研究[J].中國農(nóng)學(xué)通報,2006,22(4):403-407.

9 Cheng AC,Currie BJ.Melioidosis:epidemiology,pathophysiology,and management[J].Clin Microbiol Rev,2005,18(2):383-416.

10 何遠學(xué)，賈杰.類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥25例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(7):956-958.

11 Peacock SJ,Schweizer HP,Dance DA,et al.Management of accidental laboratory exposure to burkholderia pseudomallei and B.mallei[J].Emerg Infect Dis,2008,14(7):e2.

12 Wuthiekanun V,Peacock SJ.Management of melioidosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(3):445-455.

13 Tan AL,Tan ML.Melioidosis:antibiogram of cases in Singapore 1987-2007[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2008,102(Suppl 1):S101-S102.

14 Sam IC,See KH,Puthucheary SD.Variations in ceftazidime and amoxicillin-clavulanate susceptibilities within a clonal infection of Burkholderia pseudomallei[J].J Clin Microbiol,2009,47(5):1556-1558.

15 Sam IC,See KH,Puthucheary SD.Susceptibility of Burkholderia pseudomallei to tigecyclineand other antimicrobials[J].Diagn Microbiol Infect Dis,2010,67(3):308-309.

16 Thibault FM,Hernandez E,Vidal DR,et al.Antibiotic susceptibility of 65 isolates of Burkholderia pseudomallei and Burkholderia mallei to 35 antimicrobial agents[J].J Antimicrob Chemother,2004,54(6):1134-1138.

17 Sivalingam SP,Sim SH,Jasper LC,et al.Pre- and post-exposure prophylaxis of experimental Burkholderia pseudomallei infection with doxycycline,amoxicillin/ clavulanic acid and cotrimoxazole[J].J Antimicrob Chemother,2008,61(3):674-678.

18 Rajchanuvong A,Chaowagul W,Suputtamongkol Y,et al.A prospective comparison of co-amoxiclav and the combination of chloramphenicol,doxycycline and co-trimoxazole for the oral maintenance treatment of melioidosis[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,1995,89(5):546-549.

19 Tribuddharat C,Moore RA,Baker P,et al.Burkholderia pseudomallei class A β-lactamase mutations that confer selective resistance against ceftazidime or clavulanic acid inhibition[J].Antimicrob Agents Chemother,2003,47(7):2082-2087.

20 Inglis TJ,Golledge CL,Clair A,et al.Case report:recovery from persistent septicemic melioidosis[J].Am J Trop Med Hyg,2001,65(1):76-82.

21 Kenny DJ,Sefton AM,Brooks TJ,et al.Evaluation of azithromycin,trovafloxacin and grepafloxacin as prophylaxis for experimental murine melioidosis[J].Int J Antimicrob Agents,2010,36(1)87-89.

22 Hammami I,Rhouma A,Jaouadi B,et al.Optimization and biochemical characterization of a bacteriocin from a newly isolated Bacillus subtilis strain 14B for biocontrol of Agrobacterium spp.strains[J].Lett Appl Microbiol,2009,48(2):253-260.

23 Marshall K,Shakya S,Greenhill AR,et al.Antibiosis of Burkholdria Ubonenis againist Burkholderia pseudomallei,the causive agent for meliodosis[J].Southern Asian J Trop Med Public Health,2010,41(4):904-912.

24 Cheng AC,Stephens DP,Anstey NM,et al.Adjunctive granulocyte colony-stimulating factor for treatment of septic shock due to melioidosis[J].Clin Infect Dis,2004,38(1):32-37.

25 Propst KL,Troyer RM,Kellihan LM,et al.Immunotherapy markedly increases the effectiveness of antimicrobial therapy for treatment of Burkholderia pseudomallei infection[J].Antimicrob Agents Chemother,2010，54(5):1785-1792.