田克鈞，鐘一鳴，王小萍，廖永玲，周愛(ài)琴

目前鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，為搶救休克，胃腸外營(yíng)養(yǎng)、測(cè)定中心靜脈壓、插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管等開(kāi)辟了安全簡(jiǎn)便的途徑[1-2]，然而在穿刺和置管的過(guò)程中也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。我科于1998年7月—2012年7月為1 000余例患者行鎖骨下中心靜脈穿刺置管心臟介入治療，其中穿刺及拔管后發(fā)生休克者5例，本研究回顧性分析鎖骨下靜脈穿刺置管行心臟介入治療導(dǎo)致休克的發(fā)生原因并探討預(yù)防和減少休克發(fā)生的對(duì)策。

1　病例簡(jiǎn)介

我科因穿刺及拔管后發(fā)生休克者5例，其中男3例，女2例；年齡27～64歲。病例1存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，溶栓前床旁行臨時(shí)起搏器植入，多次穿刺方成功置入臨時(shí)起搏電極，溶栓后約30 min患者出現(xiàn)頭暈、冒汗、血壓降低，臨時(shí)起搏電極帶動(dòng)良好，急行床邊B超探查發(fā)現(xiàn)左腋下、左胸壁皮下液性暗區(qū)、左側(cè)胸腔大量積液、血常規(guī)檢查示重度貧血，診斷性胸腔穿刺見(jiàn)不凝血，立即予以多巴胺維持血壓，并予以輸血、補(bǔ)液并暫停抗血小板、抗凝治療，經(jīng)積極治療20 d后痊愈出院。病例2在穿刺電極植入后出現(xiàn)呼吸困難，查體右側(cè)呼吸音偏低，床邊X線檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，肺壓縮小約70%，行胸腔閉式引流后痊愈。病例3、4均存在冠狀竇解剖變異，冠狀竇電極盤(pán)繞右心房，難以送到位，在多次嘗試進(jìn)入冠狀竇時(shí)患者出現(xiàn)一過(guò)性低血壓、心率減慢，并有惡心、嘔吐、臉色蒼白，X線未見(jiàn)心包環(huán)形透亮帶等心包積液表現(xiàn)，拔除電極并予以多巴胺針靜脈注射后癥狀消失。病例5為冠心病合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，冠狀動(dòng)脈造影前已穿刺右橈動(dòng)脈、左鎖骨下靜脈、右側(cè)股靜脈并植入鞘管，術(shù)中共靜脈注射8 000 U肝素，冠狀動(dòng)脈支架植入及電生理檢查后拔除左鎖骨下靜脈鞘管及右股靜脈鞘管，返回病房約40 min后出現(xiàn)頭暈、冒汗、黑蒙，一度出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓測(cè)不到，病情變化后多次行心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，先后3次復(fù)查雙側(cè)胸腔、心包腔、腹腔、腹股溝區(qū)超聲均未見(jiàn)積液，急行血常規(guī)示重度貧血并血紅蛋白進(jìn)行性下降，予以穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈加壓輸液并輸血治療，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、血壓恢復(fù)，仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)背部、腰部、左腋窩腫脹，予以繃帶加壓包扎、魚(yú)精蛋白中和肝素等處理后痊愈出院(見(jiàn)表1)。

表1　5例休克患者一般資料及治療結(jié)果

2　討論

2.1休克原因分析目前在心血管內(nèi)科，起搏器植入、射頻消融治療心律失常時(shí)需要常規(guī)穿刺鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈穿刺成功率一般為85%～99%，經(jīng)驗(yàn)豐富者鎖骨下靜脈穿刺成功率可接近于100%[3]，鎖骨下靜脈穿刺術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有誤入鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、血胸、導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥等，國(guó)外報(bào)道總并發(fā)癥發(fā)生率約5%[4]。發(fā)生原因主要有操作不當(dāng)、進(jìn)針角度過(guò)陡、過(guò)深，患者因素(如合并休克、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、胸廓畸形、局部血管解剖變異等因素)等。由于目前鎖骨下靜脈穿刺的廣泛開(kāi)展及臨床醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)提高，常見(jiàn)并發(fā)癥一般能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理，患者能轉(zhuǎn)危為安，但臨床醫(yī)師也需要提高對(duì)少見(jiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，以盡量避免不必要的損傷，提高搶救成功率。

2.2休克防治對(duì)策盡管鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)操作安全，穿刺成功率高，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至危及患者生命。根據(jù)我科5例發(fā)生休克患者的原因分析，鎖骨下靜脈穿刺置管行心臟介入治療導(dǎo)致休克的原因主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.2.1隱匿性鎖骨下靜脈創(chuàng)口持續(xù)滲血滲血不僅可以出現(xiàn)在胸腔，皮下組織也不能忽視，尤其是應(yīng)用抗血小板、抗凝、肝素化治療的老年患者，對(duì)這些患者盡可能一次穿刺置管成功。因股動(dòng)脈鞘管置入后因穿刺點(diǎn)不易壓迫且極易滲血，全身肝素化后拔除股動(dòng)脈鞘管需肝素化后約4 h，同時(shí)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)恢復(fù)至正常值2倍以下。筆者認(rèn)為，鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)更加難以壓迫，對(duì)全身肝素化的患者，鎖骨下靜脈鞘管也許應(yīng)在肝素代謝至安全水平方能拔除。低分子肝素應(yīng)用期間拔除鞘管，目前未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重滲血現(xiàn)象發(fā)生，這可能和藥物作用機(jī)制有一定差別有關(guān)。對(duì)拔除鞘管的患者，不僅需要嚴(yán)密觀察有無(wú)血?dú)庑匕l(fā)生，也需要仔細(xì)觀察患者腋窩、腰背部等結(jié)締組織疏松區(qū)域，當(dāng)穿刺針未損傷壁層胸膜時(shí)，滲血區(qū)域常集中于此，滲血初期非常難以引起醫(yī)師關(guān)注，以致漏診，貽誤病情。

2.2.2迷走反射迷走反射是心臟介入治療過(guò)程中重要的并發(fā)癥，介入術(shù)輕柔操作、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是中心環(huán)節(jié)。迷走反射是患者受到疼痛刺激后，反射性地興奮迷走神經(jīng)及大腦皮質(zhì)的緊張活動(dòng)，經(jīng)下丘腦影響心血管運(yùn)動(dòng)中樞，出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，心臟迷走神經(jīng)興奮而引起心率減慢。因此術(shù)者在介入術(shù)中要充分局部麻醉，盡可能減少導(dǎo)管對(duì)血管及心臟的刺激，壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)，要注意壓力適度，術(shù)中時(shí)刻注意患者對(duì)介入術(shù)的反應(yīng)和生命體征變化，保持靜脈通暢，適當(dāng)補(bǔ)液。心臟介入術(shù)中一旦發(fā)生迷走反射，應(yīng)立即采取措施，快速補(bǔ)充液體，心率慢者可給予阿托品肌肉注射，低血壓者可靜脈滴注多巴胺，經(jīng)上述處理后，一般可緩解。

2.2.3血?dú)庑貧庑?、血?dú)庑厥擎i骨下靜脈穿刺置管中常見(jiàn)又極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，由于鎖骨下靜脈和動(dòng)脈距離近、伴行途徑長(zhǎng)，誤穿動(dòng)脈機(jī)會(huì)較大，特別是當(dāng)術(shù)者對(duì)穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情況下，在患者血壓高、凝血功能異?；蛘叽┐滩课淮嬖趧?dòng)脈瘤的情況下風(fēng)險(xiǎn)較大，因此為減少該并發(fā)癥發(fā)生，需有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員操作，了解局部血管解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握操作技術(shù)；術(shù)前應(yīng)向患者做充分的解釋工作；穿刺時(shí)如抽出血液為鮮紅色，或注射器柄上感到有壓力推動(dòng)，導(dǎo)絲送入困難則提示誤入鎖骨下動(dòng)脈，在不能判斷是否誤入動(dòng)脈時(shí)，可撥去注射器，穿刺針尾有鮮血涌出或噴出即可確認(rèn)，應(yīng)立即拔出針頭，局部按壓5～10 min，切忌不可在穿刺針已誤入動(dòng)脈時(shí)予擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺隧道，否則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。術(shù)者穿刺時(shí)應(yīng)該保證體位與定位正確，動(dòng)作輕巧，切忌用穿刺粗針多方向反復(fù)試穿，如有氣泡吸出或有明顯落空感而無(wú)回血，可能穿刺進(jìn)入胸腔，應(yīng)立即拔出針頭，并密切觀察有無(wú)氣胸的癥狀和體征，必要時(shí)行X線胸片檢查，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫。通常情況下可采用壓迫止血，如出現(xiàn)持續(xù)滲血，原因可能是因?yàn)殪o脈壓過(guò)高，可采用在穿刺點(diǎn)上環(huán)導(dǎo)管縫1針，盡量用力壓迫而不至于造成皮膚壞死。當(dāng)發(fā)生血腫時(shí)，應(yīng)注意判別是否為損傷動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)行B超及X線胸片檢查觀察導(dǎo)管位置。如果在操作過(guò)程中患者想咳嗽或打噴嚏，操作者應(yīng)立即拔出穿刺針，盡量避免意外發(fā)生。

1趙軍，郝在軍.深靜脈置管技術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012，24(3)：430-432.

2張小云.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤患者化療中的應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(12)：2157.

3馬長(zhǎng)生，胡大一，楊新春，等.1200例鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥[J].心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：62.

4Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et al."Blind" placement of longtermcentral venous access devices：report of 589 consecutive procedures[J].The America Surgeon，1999，65(6)：520.