蘇 琴, 劉紅升, 黨 偉, 門保忠, 袁曉玲, 果應(yīng)菲, 陳春鳴, 張建波, 秦宇紅,張 憲, 姚詠明, 趙曉東

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糖皮質(zhì)激素在老年患者蝮蛇咬傷致全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能損傷中的應(yīng)用價(jià)值

蘇 琴, 劉紅升, 黨 偉, 門保忠, 袁曉玲, 果應(yīng)菲, 陳春鳴, 張建波, 秦宇紅,張 憲, 姚詠明, 趙曉東*

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部, 北京 100048）

探討小劑量氫化可的松琥珀酸鈉在老年患者蝮蛇咬傷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及多器官功能損傷中的應(yīng)用價(jià)值。采用前瞻性研究方法，選擇2009年4月至2013年4月我科收治的合并SIRS和多器官功能受損的蝮蛇咬傷老年患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組（＝30），兩組均給予常規(guī)程序化治療，治療組加用小劑量氫化可的松琥珀酸鈉，測(cè)定兩組患者治療前及治療后1，3，5d的炎癥相關(guān)指標(biāo)及血生化指標(biāo)。治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。與治療前比較，對(duì)照組肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）治療后第3天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），體溫（T）、脈搏（P）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和乳酸脫氫酶（LDH）第5天出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05）；治療組T，CK和CK-MB在第1天時(shí)差異即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），WBC，CRP，AST，ALT和LDH在第3天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。治療組與對(duì)照組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，3d時(shí)CK和CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），5d時(shí)AST，ALT和LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。小劑量氫化可的松琥珀酸鈉能減輕老年患者蝮蛇咬傷的炎癥反應(yīng)，對(duì)重要器官的功能有一定的保護(hù)作用。

老年人; 蛇咬傷; 糖皮質(zhì)激素類; 全身炎癥反應(yīng)綜合征; 多臟器功能損傷

蝮蛇毒素是混合毒素，包括神經(jīng)毒素和血液毒素，人被咬傷之后，不僅可引起局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，還可造成全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory reaction syndrome，SIRS）、重要器官功能受損，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）危及患者的生命[1]。我科作為北方地區(qū)蛇咬傷救治中心，每年收治大量的蛇咬傷患者，救治成功率高。雖然≥60歲的老年人群比例較低，僅占就診人數(shù)的12.3%，但發(fā)生SIRS和器官功能損傷的比例相對(duì)較高。近年研究發(fā)現(xiàn)[2,3]，小劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制SIRS及嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的炎癥反應(yīng)，對(duì)重要器官的功能有保護(hù)作用。基于此類研究結(jié)果，本文采用前瞻性研究方法，選擇合并SIRS及器官功能受損的老年蝮蛇咬傷患者為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步探討小劑量糖皮質(zhì)激素是否可抑制老年蝮蛇咬傷患者的炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體重要器官功能有無保護(hù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院自2009年4月至2013年4月收治的老年蝮蛇咬傷患者60例，年齡≥60歲，平均年齡67.2歲，男性36例，女性24例。隨機(jī)分為兩組，治療組與觀察組各30例。受傷部位下肢38例，上肢22例，傷后至就診時(shí)間2～38h。診斷依據(jù)：（1）有明確的蝮蛇咬傷史；（2）局部癥狀見毒牙痕，傷口局部劇痛，患肢明顯腫痛，范圍超過2個(gè)大關(guān)節(jié)，可有片狀皮下出血性瘀斑、血泡；（3）全身癥狀包括頭暈、視物模糊、發(fā)熱、四肢無力、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者伴有胸悶、氣促、心悸、血尿；（4）患者均符合1991年美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)/重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ACCP/SCCM）提出的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)伴有不同程度的器官功能損傷。排除有冠心病、風(fēng)心病、腎病、肝病患者。兩組患者性別、年齡、就診時(shí)間及傷肢部位，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組患者的一般資料見表1。

1.2 治療方法

治療組和對(duì)照組來院后均給予常規(guī)程序化治療，具體步驟如下：（1）清創(chuàng)，用過氧化氫（雙氧水）反復(fù)沖洗傷口，傷口局部給予三棱針穿刺排毒；（2）封閉，應(yīng)用1%利多卡因加糜蛋白酶加地塞米松傷口局部及傷口周圍3～5cm處皮下環(huán)形封閉，分解毒素；（3）抗蝮蛇蛇毒血清6000U，靜脈滴注，中和毒素；（4）抗生素防止感染；（5）破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)；（6）中藥治療，季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷。治療組在此基礎(chǔ)上加用氫化可的松琥珀酸鈉200mg，靜脈滴注，每天1次。

1.3 檢測(cè)方法

兩組患者均于治療前及治療后1，3，5d晨起記錄體溫（temperature，T）、脈搏（pulse，P）、呼吸（respiration，R），觀察患肢局部腫痛好轉(zhuǎn)情況，并采集靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC），分離血清后檢測(cè)血C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和肌酐（creatinine，Cr）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后兩組各時(shí)段T，P，R，WBC和CRP均逐漸下降。與治療前比較，對(duì)照組T，P，WBC和CRP在治療后5d差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而治療組T在1d時(shí)差異即具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），P，WBC和CRP于3d時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組R在治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；與對(duì)照組比較，治療組1d時(shí)T差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），3d時(shí)WBC和CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），5d時(shí)P差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表2）。

2.2 兩組患者治療前后各時(shí)段臨床生化指標(biāo)比較

治療前兩組患者各項(xiàng)臨床生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后兩組各時(shí)段監(jiān)測(cè)指標(biāo)均逐漸下降。與治療前比較，對(duì)照組CK及CK-MB于治療后第3天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AST，ALT與LDH于第5天時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療組各時(shí)段與治療前比較，CK和CK-MB于第1天出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05），AST，ALT和LDH于第3天出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05）；兩組BUN和Cr在治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療組與對(duì)照組比較，3d時(shí)CK和CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），5d時(shí)AST，ALT與LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），兩組BUN和Cr各時(shí)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表3）。

3 討 論

我國(guó)各省都有毒蛇，大部分集中于長(zhǎng)江以南、西南各省，現(xiàn)有已知蛇類174種，毒蛇48種，蝮蛇是我國(guó)劇毒蛇類中分布最廣的一種。人被毒蛇咬傷之后，毒液由毒牙注入體內(nèi)，迅速由淋巴管進(jìn)入血液，造成患肢局部劇痛和全身中毒癥狀。蛇毒由多肽和多種酶組成，蝮蛇蛇毒含有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒、血液毒素、磷脂酶A等多種毒性成分，具有廣泛的生物活性。按毒理作用機(jī)制不同，主要分為神經(jīng)毒素和血液毒素[5,6]。這些毒素隨血液循環(huán)至全身各組織器官，不僅可引起局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，還可造成SIRS及重要器官功能受損，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)MODS。由于老年人各器官儲(chǔ)備功能較差，蛇咬傷后較青壯年更容易出現(xiàn)SIRS及器官功能受損。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療后各時(shí)段炎癥相關(guān)指標(biāo)與治療前比較

T: temperature; P: pulse; R: respiration; WBC: white blood cell; CRP: C-reactive protein; compared with before treatment,*＜0.05; compared with control group,#＜0.05

表3 兩組患者治療后各時(shí)段臨床生化指標(biāo)與治療前比較

ALT: alanine transaminase; AST: aspartate transaminase; LDH: lactate dehydrogenase; CK: creatine kinase; CK-MB: creatine kinase MB; BUN: blood urea nitrogen; Cr: creatinine. Compared with before treatment,*＜0.05; compared with control group,#＜0.05

SIRS是1992年ACCP/SCCM會(huì)議中提出的概念，它獨(dú)立于其他病因，是機(jī)體在感染和非感染因素作用下炎癥反應(yīng)失衡，大量炎癥介質(zhì)激活釋放，導(dǎo)致組織、器官損傷的結(jié)果[4]。蝮蛇咬傷致SIRS，除了毒素本身的作用以外，還有可能是由于毒素引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激性變化，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可引起促腎上腺皮質(zhì)激素分泌、兒茶酚胺釋放增加、腎上腺素能受體失敏。應(yīng)激反應(yīng)時(shí)各器官血管收縮，無氧酵解增加，收縮的血管重新開放，造成缺血再灌注損傷，釋放多種炎癥介質(zhì)，引起SIRS發(fā)生[7]。如果SIRS沒有得到良好的控制，病變進(jìn)一步發(fā)展可造成器官功能損害，繼之衰竭，甚至危及患者的生命。

糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜及肥大細(xì)胞膜，減輕脫顆粒反應(yīng)，減少組胺的釋放。同時(shí)能誘導(dǎo)細(xì)胞合成多種磷脂酶A2抑制蛋白，減少花生四烯酸的釋放，防止中性粒細(xì)胞活化和內(nèi)皮細(xì)胞損害，抑制腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、氧自由基、前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放，從而起到保護(hù)臟器功能的作用。氫化可的松琥珀酸鈉是臨床上常用的短效糖皮質(zhì)激素，具有廣泛的抗炎作用，可對(duì)抗機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)，下調(diào)炎癥因子的表達(dá)和作用，臨床應(yīng)用廣泛，在蛇咬傷的治療中也有重要地位，可明顯減輕患肢局部的炎癥反應(yīng)。近期研究發(fā)現(xiàn)[8,9]，小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)SIRS、嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的炎癥反應(yīng)有抑制作用，能保護(hù)嚴(yán)重膿毒癥患者的器官功能。基于此類研究結(jié)果，本文探討了小劑量氫化可的松琥珀酸鈉用于合并SIRS和多器官功能損傷的老年蝮蛇咬傷患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療組中T在1d時(shí)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；P，WBC，CRP，CK和CK-MB于3d時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；5d時(shí)AST，ALT與LDH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小劑量糖皮質(zhì)激素能抑制全身炎癥反應(yīng)，加快病情恢復(fù)，對(duì)心臟、肝臟有一定的保護(hù)作用。而治療組中R，BUN，Cr與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究包含的病例數(shù)較少有關(guān)。

我科作為北方地區(qū)蛇咬傷救治中心，每年收治大量的蝮蛇咬傷患者，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和研究，已經(jīng)形成一套行之有效的程序化綜合性治療措施，救治成功率高，其中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是重要治療措施之一，可緩解中毒癥狀，消除對(duì)蛇毒的過敏反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。我科病歷資料總結(jié)發(fā)現(xiàn)，蝮蛇咬傷后心肌、肝、腎損傷的發(fā)生率分別為21.9%，11.7%和5.5%，腎損傷中80%的患者表現(xiàn)為蛋白尿陽(yáng)性。雖然≥60歲的老年患者較少，但出現(xiàn)心肌、肝、腎損害的比例較高，分別達(dá)到26.8%，22.3%和8.9%。本文得出的結(jié)論基于小樣本病例，初步證明小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制老年蛇咬傷患者的SIRS反應(yīng)，對(duì)重要器官有一定的保護(hù)作用，但由于病例數(shù)較少，尚須大規(guī)模高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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（編輯: 張青山）

Glucocorticoid for treatment of systemic inflammatory reaction syndrome and multiple-organ functional impairment in elderly patients after viper snake bite

SU Qin, LIU Hong-Sheng, DANG Wei, MEN Bao-Zhong, YUAN Xiao-Ling, GUO Ying-Fei, CHEN Chun-Ming, ZHANG Jian-Bo, QIN Yu-Hong, ZHANG Xian, YAO Yong-Ming, ZHAO Xiao-Dong*

(Department of Emergency, First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China)

To investigate the value of small dose of hydrocortisone sodium succinate in the treatment of systemic inflammatory reaction syndrome(SIRS) and multiple organ functional impairment in the elderly patients after viper snake bite.A prospective trial was conducted on 60 elderly patients with SIRS and multiple organ functional impairment after viper snake bite admitted in our department from April 2009 to April 2013. They were randomly allocated into a control and a treatment group, with 30 patients in each group. Conventional treatment procedures were given to the patients in both groups. Additional low-dose of hydrocortisone sodium succinate was used to the patients in the treatment group. Inflammation-related indicators and clinical biochemical indices were determined for those patients before and in 1, 3, and 5d after the treatment.Before the treatment, there was no significant difference in above indicators between the 2 groups(＞0.05). In the control group, significant differences were found in creatine kinase(CK) and CK isoenzyme(CK-MB) levels at 3d after the treatment and before the treatment(＜0.05). While the differences in temperature(T), pulse(P), white blood cell(WBC), C-reactive protein(CRP), aspartate transaminase(AST), alanine transaminase(ALT) and lactate dehydrogenase(LDH) levels were seen at 5d after the treatment(＜0.05). In the treatment group, the differences in T, and levels of CK and CK-MB were found at 1d after the treatment(＜0.05), while those in WBC, CRP, AST, ALT and LDH levels were seen at 3d after the treatment(＜0.05). Comparing the results from the control and the treatment groups, the statistical significant differences in CK and CK-MB levels appeared at 3d after treatment(＜0.05), while those in AST, ALT and LDH levels at 5d after treatment(＜0.05).Low dose of hydrocortisone sodium succinate attenuates SIRS in the elderly patients after viper snake bite, and exerts protective effect on the functions of important organs.

aged; snake bites; glucocorticoids; systemic inflammatory response syndrome; multiple organ functional impairment

(973 Program, 2005CB522602).

R646.2; R692

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00183

2013?07?17;

2013?09?22

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目（973項(xiàng)目: 2005CB522602）

趙曉東, E-mail: zxd63715@126.com