杜絕小災(zāi)防大禍

邁克爾·羅伯托

卓越的領(lǐng)導(dǎo)者不僅懂得如何解決問題，還知道如何發(fā)現(xiàn)問題；不僅能撲滅火災(zāi)，還能提前探測煙霧。所有的領(lǐng)導(dǎo)者都要學(xué)會更有效地發(fā)現(xiàn)問題。一些領(lǐng)導(dǎo)者的缺陷正如G. K. 切斯特頓（G. K. Chesterton）所言：“他們不是看不到解決方案，而是看不到問題?！?/p>

我在研究災(zāi)難性事故的發(fā)生原因時，常常會想：這次事故是可以預(yù)見的嗎？是否有人忽略了預(yù)警信號？答案往往是肯定的。

例如，住院患者在發(fā)生心臟驟停之前的6到8小時，往往會有一些細微或明顯的預(yù)警信號，比如心率、血壓和精神狀態(tài)發(fā)生變化。然而，醫(yī)護人員未必會注意到這些細節(jié)，于是患者病情繼續(xù)惡化。倘若能趁著這個最佳時機采取干預(yù)措施，很多悲劇都可以避免。

多年前，澳大利亞的多家醫(yī)院開始通過盡早采取防范措施來挽救患者生命。它們設(shè)計了一種方法，使護理人員能夠更快地進行干預(yù)，在小病尚未發(fā)展成大病之前就把它解決掉。它們成立了快速反應(yīng)團隊（RRT），護士發(fā)現(xiàn)早期預(yù)警信號后，就呼叫團隊，團隊會迅速評估是否應(yīng)開展進一步的檢查或治療。

為幫助護士和工作人員在危急情況出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)院將可能會觸發(fā)心臟驟停的因素列成一張清單，張貼在各個科室，并告訴護士，只要她們覺得某位患者情況不妙，哪怕其生命體征正常，也有權(quán)呼叫RRT。此舉取得了顯著成效。護士們說她們在打電話求助時不再惴惴不安，因為RRT成員都接受過相應(yīng)培訓(xùn)，不會批評或懲罰誤報病情的護士。一位醫(yī)生解釋說：“問題發(fā)現(xiàn)得越早，避免災(zāi)禍的可能性就越大?！比缃?，全球有1，600多家醫(yī)院采用了RRT模式，挽救了大量患者的生命。

這個不平凡的故事有什么寓意？小問題后面往往緊隨著大災(zāi)難。實際上，大禍多半是由點點滴滴的小失誤、小問題釀成的，而不是單單由一條根本原因所致。

許多大禍都有相當(dāng)長的潛伏期，因此當(dāng)小問題初露端倪時，管理者有足夠的時間進行干預(yù)，從而避免災(zāi)難性的后果。然而，這些小問題也許會深藏不露。它們只發(fā)生在局部范圍內(nèi)，從全局角度是看不到的，除非領(lǐng)導(dǎo)者能發(fā)明一種方法，在小問題演變成大災(zāi)難之前及時發(fā)現(xiàn)，讓它們浮出水面。醫(yī)療急救隊相當(dāng)于救火隊，而RRT的任務(wù)則是探測煙霧。

我用“問題”這個詞來定義一種沒有達到預(yù)期結(jié)果的情形。這些問題可能包括技術(shù)、認知或人際關(guān)系方面的失誤。許多領(lǐng)導(dǎo)者花費大量時間去提高解決問題的能力，卻很少花時間思考如何在問題大面積爆發(fā)之前及時發(fā)現(xiàn)它們。

你沒法去解決看不見的問題，也就是未被發(fā)現(xiàn)和未暴露的問題。不幸的是，出于多種原因，許多問題長期不為人知。你必須先發(fā)現(xiàn)問題，然后才能妥善解決。卓越的領(lǐng)導(dǎo)者不僅懂得如何解決問題，還知道如何發(fā)現(xiàn)問題。他們是高效的問題發(fā)現(xiàn)者。

積極面對問題

大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)者都不會以積極的眼光去看待問題。他們認為問題就是反常情況，需要極力避免。畢竟，問題減少說明目標(biāo)更容易實現(xiàn)。大多數(shù)領(lǐng)導(dǎo)者不會熱衷于討論問題，也不喜歡暴露問題。他們擔(dān)心別人會認為他們無能，竟然任憑問題滋生，沒本事靠自己的能力解決。許多領(lǐng)導(dǎo)者認為，最優(yōu)秀的管理者不會把問題告訴別人，他們自己一個人不動聲色、干凈漂亮地就解決了。因此，當(dāng)自己部門出現(xiàn)小問題時，大部分管理者都首先奉行自行處理的信條。

不過，有些組織將小問題視為正常情況。它們認識到，就算是最優(yōu)秀的管理人才也免不了出問題。因此，它們會坦然接受問題的存在。

豐田公司（Toyota）對待小故障就是這種態(tài)度。它將問題視為學(xué)習(xí)和改進的機會，因此會刻意去尋找問題。另外，它不會孤立地看待小問題，而是將它們同更大的背景聯(lián)系起來。它會問自己：這個小故障是否意味著我們有更大的問題？是否存在系統(tǒng)性故障？在豐田管理者和領(lǐng)導(dǎo)者的眼中，任何故障都是一個窗口，透過它可以觀察整個系統(tǒng)的情況。

豐田生產(chǎn)體系強調(diào)持續(xù)改進，當(dāng)一線員工發(fā)現(xiàn)潛在的產(chǎn)品缺陷或流程故障時，均有權(quán)提醒管理者。如果問題不能及時解決，整條流水線就會全面停工。在這種方式中，人人有權(quán)發(fā)現(xiàn)問題。由于豐田在制造過程中能及早檢測出問題，才使產(chǎn)品質(zhì)量突飛猛進。

早早應(yīng)對潛在的小問題雖然可能導(dǎo)致誤報，但與問題大面積爆發(fā)之后再去亡羊補牢相比，代價要小得多。

最優(yōu)秀的團隊和組織都是積極面對問題的。這不僅限于產(chǎn)品質(zhì)量問題，還包括高層管理和戰(zhàn)略上的問題。面對豐田最近的質(zhì)量風(fēng)波，前CEO渡邊捷昭（Katsuaki Watanabe）并沒有想方設(shè)法壓下事端，而是坦率地承認錯誤，給全體管理人員做出榜樣，告訴他們應(yīng)該以怎樣的態(tài)度對待問題。對于渡邊捷昭和豐田來說，出了問題并不可怕，有問題卻沒發(fā)現(xiàn)才可怕。

翻譯：陳媛熙