于曉鈞

【摘要】 我國人群高血壓患病率高，且一直處于增長態(tài)勢，但高血壓患者的知曉率、治療率和控制率比較低。在我國高血壓人群是腦卒中及冠心病及死亡的主要危險因素。因此控制高血壓可遏制心腦血管疾病及死亡的增長態(tài)勢。并根據(jù)我國高血壓的特點，制定合理的治療方案，進行降壓治療，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。高血壓是一種“生活方式病”和“心血管綜合癥”，在治療上應(yīng)從改變不良生活方式開始，評估心血管總體風(fēng)險，關(guān)注多種心血管危險因素，進行綜合治療。并加強高血壓社區(qū)防治工作，改善我國人群高血壓知曉率，治療率和控制率。

【關(guān)鍵詞】 中國高血壓；臨床特點；降壓治療；生活干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.049 文章編號：1004-7484（2013）-08-4155-02

中國高血壓患病率近年來顯著升高，血壓與心血管發(fā)病率及死亡率呈持續(xù)的正相關(guān)。我國每年死于心腦血管病者約300萬人，而高血壓是心血管疾病最重要的、且可治療的危險因素之一?？刂聘哐獕菏墙档托哪X血管疾病的主要環(huán)節(jié)，也是降低心腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率最有效的措施。隨著高血壓患病人數(shù)不斷增加，世界衛(wèi)生組織制定了一部又一部的高血壓指南，治療方案也很多，但哪些才能適合中國人高血壓？要想確定最適合中國人的治療方案，首先要找出中國高血壓的特點，制定出適合中國高血壓的最佳治療方案。

2010版《中國高血壓防治指南》（以下稱新指南）是在衛(wèi)生部疾控局的領(lǐng)導(dǎo)下，由中國高血壓聯(lián)盟和國家心血管中心組織全國近百位知名專家參與，在2005年版的基礎(chǔ)上廣泛征求意見，經(jīng)過多次研討，歷時兩年完成。本次指南根據(jù)我國高血壓特點、心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學(xué)研究的進展，并參考了國內(nèi)外最新研究成果和各國指南修訂而成，符合中國人群特點，具有明顯的中國特色，是中國高血壓防治的指導(dǎo)性文件。下面就根據(jù)新指南探討中國高血壓的診療新進展。

1 流行病學(xué)特點

根據(jù)2010年《中國高血壓指南》顯示，我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，中國每5個成人中就有1人是高血壓患者，我國日前高血壓患者已超過2億，而且還在迅速增長，估計至2025年將升至3億。我國高血壓人群存在三高（發(fā)病率、死亡率、致殘率）三低（知曉率、治療率、控制率）的流行病學(xué)特點[1]，2/3高血壓患者不吃藥，90%的高血壓患者血壓控制不理想[2]。隨著現(xiàn)代人們生活水平的提高，人口老齡化加劇，環(huán)境的惡化，人們精神壓力增大等因素的不斷作用，這一狀況不斷惡化，這是一個極其嚴峻的局面[3]。

2 中國高血壓的特點

2.1 高鹽飲食及鹽敏感性高 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦每人每天食鹽攝入量應(yīng)小于6克，而在中國，北方人每天攝入12-18g鹽，南方人為7-8g。我國人群日常鈉鹽攝入量顯著高于歐美國家人群，而鉀的攝入量卻明顯偏低，大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究證實高鈉低鉀是中國高血壓的重要影響因素，鈉鹽的攝入與血壓和卒中呈正相關(guān)，并存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。高鹽攝入使患者血容量增加，進而引起血壓升高，況且高血壓患者對鹽敏感性高，產(chǎn)生血壓增高的幾率也就更高。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性是心血管事件的一個獨立危險因子。因此，美國高血壓學(xué)會在2005年將鹽敏感性確立為高血壓早期損害的標志。調(diào)查結(jié)果顯示，西方國家的高血壓患者的鹽敏感性是25%，而在我國北方地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者鹽敏感者為60%，高血壓家族史陽性青少年中40%是鹽敏感者[4]。

2.2 腦卒中發(fā)生率高 我國人群流行病學(xué)調(diào)查表明，腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，腦卒中發(fā)病率約250/10萬人，冠心病發(fā)病率約50/10萬人，腦卒中發(fā)病是冠心病的5倍，而西方國家以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主。在臨床治療事件中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5-8：1，而在西方高血壓人群約1：1。因此，我國心血管病防治的重點是預(yù)防腦卒中，腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。

2.3 血壓變異性大 隨著我國人口老齡化，老年高血壓患者所占比例越來越大，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）大是他們最顯著的特點，BPV增大與重要臟器損傷密切相關(guān)。美國2006年《高血壓》雜志發(fā)表的一項研究，共納入507例未經(jīng)治療的高血壓患者，根據(jù)晨起時收縮壓升高幅度分為4組，平均隨訪7年，結(jié)果表明，左室肥厚和心血管死亡發(fā)生率與清晨血壓水平相關(guān)，即清晨血壓升高幅度最大的患者，其心血管事件的發(fā)生率、死亡率較高。ASCOT-BPLA研究顯示，隨診間的BPV是腦卒中的強有力預(yù)測因素，接受治療的高血壓患者收縮期血壓變異與血管事件的高危程度密切相關(guān)[5]，BPV的分析結(jié)果提示其比平均血壓增加能更有效地預(yù)測心血管事件的發(fā)生，BPV與腦卒中和冠心病關(guān)系密切，但與腦卒中發(fā)生的相關(guān)性更高。

3 中國高血壓的診療新動向

3.1 高血壓的危險分層指標有了改進 新指南對高血壓的危險分層指標有了改進：危險因素中新增加“糖耐量受損和（或）空腹血糖受損”，“高同型半胱氨酸”，去掉“C反應(yīng)蛋白”，靶器官損害中新增加“頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、踝/臂血壓指數(shù)、腎小球濾過率”。腹型肥胖的腰圍修改為男≥90cm，女≥85cm。糖尿病在2005年中國高血壓指南、2007年ESH/ESC歐洲高血壓指南及新指南均納入高血壓心血管病危險因素中，糖尿病是冠心病的等危癥，足以說明高血壓并發(fā)糖尿病的危險性，這就要求我們在治療高血壓時一定要重視對糖尿病及其他危險因素的治療，重視各種危險因素及靶器官損害，對高血壓這個“無聲殺手”及其幫兇有了更清楚的認識，以便我們有的放矢的制定治療方案，真正達到高血壓的治療目的。

3.2 降壓治療的重要性及治療目標 血壓的控制與心血管危險之間有明顯相關(guān)性，血壓從115/75mmHg到185/115mmHg之間，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險將翻倍?？刂聘哐獕菏墙档托哪X血管疾病的主要環(huán)節(jié)。也是降低心腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率最有效的措施，因此降壓達標是硬道理。新指南指出治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。這就要求臨床醫(yī)生在治療高血壓的同時，做好全面檢查，進行危險分層，治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病，干預(yù)患者所有不良的生活習(xí)慣（如吸煙、喝酒、高鹽飲食及精神緊張），最大限度的減少并發(fā)癥。

3.3 高血壓的降壓目標 以前我們對高血壓的治療強調(diào)強化降壓，嚴格控制血壓，降的越低越好，但隨后的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，并不是降的越低越好，對于冠心病、頸動脈狹窄、腦供血不足等疾病血壓降得過低會影響重要臟器的血液灌注，導(dǎo)致更嚴重的并發(fā)癥。新指南比較全面的規(guī)范了高血壓的治療目標：普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病、腎病病人及病情穩(wěn)定的高血壓患者的血壓治療更應(yīng)個體化，一般可將血壓降至130/80mmHg以下；腦卒中以后的高血壓患者一般血壓目標為<140/90mmHg，65歲及以上的老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。自測血壓日間收縮壓較門診低10-15mmHg，舒張壓低5-10mmHg。2010年美國心臟病學(xué)會上公布的控制糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險性行動（action to control cardiovascular risk in diabetes，ACCORD）及國際維拉帕米緩釋/群多普利研究（international verapamil SR/trandolapril study，INVEST）[6]事后分析均顯示過低的血壓水平不會進一步減少糖尿病患者特別是合并冠心病的糖尿病患者的總體心血管事件，冠心病患者的血壓在140/90mmHg以下進一步降低的額外獲益并不顯著，較低的血壓會增加心肌灌注不足的風(fēng)險。血壓如降至115/75mmHg以下心血管事件發(fā)生率反而有可能增加，這就是所謂的降壓治療的“J”形曲線。臨床降壓治療一定要參考新指南，對不同的患者謹慎降壓。

3.4 高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變

3.4.1 高血壓病由以前的治療為主轉(zhuǎn)向預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針 新指南提出符合我國人群特點的防治策略，從控制危險因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治。幾十年對高血壓患者主要強調(diào)治療，沒有重視預(yù)防和普查，以至于出現(xiàn)高血壓患病率高，治療率低的現(xiàn)狀。近年我國已開展了健康宣教活動，如“高血壓健康知識社區(qū)行”和“心腦保護傘”等?！邦A(yù)防是最好的治療”，大力加強健康評估和健康管理，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率，對易患人群進行一、二級預(yù)防，這樣才能從根本上減少高血壓患病人數(shù)[7]。目前，我國各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)承擔(dān)起基層的預(yù)防保健工作，對農(nóng)村進行健康普查和健康教育，大大提高了高血壓的知曉率和易患人群的一、二級預(yù)防，對防治高血壓起到了很大作用。

3.4.2 從藥物治療向非藥物治療轉(zhuǎn)變 高血壓的藥物治療是重要的治療方法，一直受到臨床醫(yī)生重視。近年研究表明，繼發(fā)性高血壓除腎臟疾病、腎血管性病變、內(nèi)分泌性疾病外，大部分是不良生活方式導(dǎo)致的血壓升高，胡春松曾提出了健康的“種子”法則（8）。新指南更強調(diào)高血壓的非藥物治療的重要性，明確提出高血壓是一種“生活方式病”，生活方式干預(yù)可降低血壓和心血管危險性，所有患者都應(yīng)采用的主要措施有：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；不吸煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。生活方式干預(yù)已經(jīng)成為目前高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管病新的治療靶。

3.5 高血壓治療的基本原則 ①高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合癥”，常伴有其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。②抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。③堅持降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和個體化治療原則。④定期測量血壓，規(guī)范治療，應(yīng)用長效援（控）釋制劑，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標，堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。

4 高血壓的藥物治療

4.1 針對我國高鹽飲食的特點，可選用利尿劑 作為降壓藥物，利尿劑應(yīng)使用小劑量，如雙氫克尿噻12.5mg-25mg/日對血糖及血脂無不利影響。而每日用量超過50mg可增加不良反應(yīng)。另外，需注意的是利尿劑不應(yīng)用于有痛風(fēng)的患者及懷孕的婦女，使用利尿劑應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)的變化。

4.2 針對我國腦卒中發(fā)病率高的特點，可選用鈣離子拮抗劑 近年來的多項國際薈萃分析幾乎一致證明，鈣拮抗劑（CCB）在降低腦卒中風(fēng)險方面優(yōu)于其他降壓藥。Syst-China、STONE、中國高血壓目標研究（Chinese hypertension optimal treatment Hot-China）、FEVER等一系列在我國高血壓人群中進行的臨床試驗[4]也充分證明了鈣拮抗劑有顯著的降壓作用和減少心腦血管事件的效果，尤其對鹽敏感性高血壓具有良好降壓效果。CCB能夠明顯減少腦卒中（致死性，非致死性）等的發(fā)病，成為有效改善腦循環(huán)，保護神經(jīng)細胞的理想降壓藥物，而且使用CCB可使癡呆的發(fā)病率降低[9]。研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑氨氯地平在降低血壓的同時，能有效減少尿微量白蛋白，保護腎臟。此外，鈣拮抗劑有抗頸動脈粥樣硬化作用，尤其長效鈣拮抗劑平穩(wěn)降壓，降低BPV，適用于腦卒中的預(yù)防。HOT試驗與HOT-CHINA試驗[10]比，HOT-CHINA試驗顯示中低劑量CCB的血壓達標率明顯高于HOT試驗。國家“十一五”高血壓綜合防治研究（Chinese hypertension intervention efficacy，CHIEF）[11]采用了以小劑量鈣拮抗劑（苯磺酸氨氯地平，2.5mg/d）聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor block，ARB：替米沙坦，40mg/d）或利尿劑（復(fù)方阿米洛利，半片），并在國內(nèi)首次采用降壓，調(diào)脂，生活方式綜合干預(yù)的措施，中期結(jié)果顯示我國人群采用以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的低劑量組合治療是有效的，不良反應(yīng)也能進一步降低。CAMELOT試驗[12]、ACTION試驗[13]、ALLHAT[14]試驗和VALUE[15]試驗充分證明了長效CCB與ACEI和ARB相比心血管事件的發(fā)生率更低，說明CCB不僅不增加心血管事件，反而優(yōu)ACEI和ARB。以上研究均證實CCB適合我國高血壓人群的綜合防治。

4.3 針對我國高血壓患者BPV大的特點，可選用長效降壓制劑 為了有效的防止靶器官損害，要求一天24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效降壓制劑。其標志之一是降壓谷峰比值>50%，即給藥后24小時仍保持50%的最大降壓效應(yīng)，此類藥物還可增加治療的依從性，減少并發(fā)癥。

4.4 小劑量聯(lián)合用藥 新指南指出，為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時可以采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達標率最重要的途徑，可作為多數(shù)高血壓患者的首選方法。對血壓輕度升高、低?；蛑形；颊?，起始治療可以選擇單藥小劑量治療；對于2、3級高血壓患者以及正常高值血壓/1級高血壓但屬于高危/極高危的患者單藥治療往往很難使血壓達標，可將聯(lián)合用藥視為首選方案，這對于提高臨床降壓達標將具有很大的推動作用。

4.5 個體化治療 對高血壓的治療還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。選擇降壓藥物在達到降壓目的的同時，要盡量選用兼顧合并癥及靶器官受損治療的藥物。另一個影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。因此藥物選擇上要根據(jù)個體情況，選用不同的治療方案。

5 高血壓相關(guān)危險因素的處理

5.1 抗血小板治療 阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究證據(jù)支持，且已得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風(fēng)險25%，阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。對于高血壓合并心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中或合并血栓癥急性發(fā)作者、高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者均是應(yīng)用阿司匹林的適應(yīng)證。但目前阿司匹林的臨床應(yīng)用指證很多醫(yī)生還不是很清楚，盲目應(yīng)用造成不少患者出現(xiàn)臟器出血等嚴重并發(fā)癥。新指南明確指出，高血壓患者需在血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg）后才能應(yīng)用，未達良好控制的高血壓患者應(yīng)用可能增加腦出血風(fēng)險，對于有消化道出血高危因素者或65歲以上者應(yīng)采取預(yù)防措施，合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。

5.2 血糖的控制 高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高，UKPDS研究提示，強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，預(yù)防大血管事件的效果并不顯著，但可明顯降低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。對于老年患者，尤其是獨立生活、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力差者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0，餐后血糖≤10.0mmol/L即可，嚴格控制血糖容易引起低血糖等不良反應(yīng)。

5.3 綜合干預(yù)多種危險因素 高同型半胱氨酸與腦卒中風(fēng)險呈正相關(guān)，因此除了針對某一項危險組分進行干預(yù)外，更應(yīng)強調(diào)綜合干預(yù)多種危險因素，總體干預(yù)有利于全面控制心血管危險因素，有利于及早預(yù)防心血管病。

綜上所述，高血壓的治療是一個長期綜合治療的過程，針對我國高血壓的特點和目前的嚴峻的高血壓控制現(xiàn)狀，從政府到醫(yī)生再到患者本人，都應(yīng)該加強對高血壓危害性及預(yù)防、治療的必要性的認識，選擇合適的治療方案，重視對高血壓的規(guī)范化治療，從而真正提高我國高血壓患者的總體知曉率、治療率和控制率，提高整體國民體質(zhì)。

參考文獻

[1] 陳紹行，沈衛(wèi)峰.高血壓治療現(xiàn)況[J].國際心血管病雜志，2006，33（2）：67-68.

[2] 呂祥威，徐彤彤.高血壓基層防治現(xiàn)狀和策略[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（6）：691-693.

[3] Erdogan D，Yildirim I，Ciftei O，et al.effects of normal blood pressure pre-hypertension，and hypertension on coronary microvascular function[J].Circulation，2007，115（5）：593-599.

[4] 王文，王繼光，張宇清.針對中國高血壓的特點，制定中國高血壓防治的策略與方案[J].中華高血壓雜志，2010，18（10）：904-907.

[5] Dahlof B，Sever PS，Poulter NR，et al.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflume thiazide as required，in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial –Blood Pressure Lowing Arm（ASCOT-BPLA）：amulti centre randomised controlled trial[J].Lancet 2005，266（9489）：895-906.

[6] 牟建軍，起始聯(lián)合治療在中國高血壓患者治療中的地位[J].中華高血壓雜志，2011，19（3）：205-210.

[7] 胡春松，胡大一.高血壓治療原則的進展及我國高血壓治療策略的特點與變化[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（4）：380-382.

[8] 胡春松，胡大一.健康的“種子”法則[J].太平洋論壇雜志，2005，l（6）：76-77.

[9] 楊荔，降壓藥的臨床應(yīng)用[J].柳州醫(yī)學(xué)，2006，19（2）：110-112.

[10] 劉力生，張維忠，郝建生，等.非洛地平緩釋片在高血壓治療中的達標率和安全性研究.中華心血管病雜志，2004，32（4）：492-494.

[11] 王文，王繼光，張宇清.針對中國高血壓的特點，制定中國高血壓防治的策略與方案[J].中華高血壓雜志，2010，18（10）：904-907.

[12] Nissen SE，Tuzcu EM，Libby P，et al.Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure：the CAMELOT study：a randomized controlled trial JAMA，2004，292：2217-2225.

[13] Pool e-W ilson PA，Luben J，Kirwan BA，et.al Effect of long-acting mifedipine on mortali-ty and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment（ACTION trial）：randomized controlled trial Lancet，2004，364（9437）：849-857.

[14] Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin –converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vsdiuretic.The antihypertensive and lipid–low-ering trertment to prevent heart attack trial（ALLHAT）[J].JAMA，2002，288：2981-2997.

[15] 施仲偉.臨床應(yīng)用長效鈣拮抗劑.有所為有所不為.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2009，35：1157.