劉聰

最掣肘醫(yī)保支付指導價模式推行的因素是：醫(yī)保支付價格怎樣確定？發(fā)改委和社保部門誰來主導？

藥價到底怎樣管理？

這個浸透著國家定價部門無限焦灼和醫(yī)藥企業(yè)日夜翹首期盼的問題太需要一個答案了。

舊的藥品價格管理辦法失靈，而3年前，發(fā)改委下發(fā)的《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》——這一自2000年以來國家首次試圖調(diào)整藥品價格制定規(guī)則的政策，到現(xiàn)在遲遲未能落地。

在此背景之下，決策層關于藥價改革的任何風吹草動傳到行業(yè)內(nèi)都可能“—石激起千層浪”。

近期，關于這一話題的最新進展、討論最為熱烈的莫過于“取消藥品最高零售價，改為醫(yī)保支付指導價”的風向轉(zhuǎn)變。

這一業(yè)界關注已久的藥價改革方式最初被決策者在公開場合提及是今年6、7月份，國家發(fā)改委價格司副巡視員郭劍英和發(fā)改委價格司醫(yī)藥處處長宋大才分別表示：“將現(xiàn)行政府控制最高零售限價的做法，逐步向以政府管理支付價格為核心的管理方式轉(zhuǎn)變?！薄伴_展藥品支付指導價格改革是要發(fā)揮市場機制基礎作用，調(diào)動藥品采購主體積極性并保障群眾的基本用藥需求?！?/p>

由此，“藥品支付指導價”作為藥價改革的新方向被廣為傳播、解讀。最流行的說法是，所謂“藥品支付指導價格改革”指的是發(fā)改委不再以制定藥品最高零售價作為主要的管理手段，而是通過對藥品實施定額醫(yī)保支付，超額患者自付的管理方式，讓藥企主動開展價格競爭，形成更為合理的藥品價格。

這讓命運一貫被政策左右的藥企感到心驚膽戰(zhàn)，擔心若在當前環(huán)境下執(zhí)行勢必會在行業(yè)內(nèi)掀起一場血雨腥風。極端的邏輯猜想是：單獨定價產(chǎn)品的優(yōu)勢將由此終結，尤其是對原研藥的高定價帶來毀滅性的打擊。然而，《E藥經(jīng)理人》經(jīng)過大量采訪后得出的結論是：發(fā)改委只是在對這一方法做試點調(diào)研，至于采取何種方式，參考哪個國家的模式，尚無定論。

為何現(xiàn)在成為熱點

怎樣理解發(fā)改委提出“藥品支付指導價格”這一改革思路？

一位不愿透露姓名的行業(yè)專家直言不諱：其實發(fā)改委自己也承認，舊的藥品定價道路已經(jīng)走不通了，如果再無動于衷，所有人都會來追問：《藥品價格管理辦法》什么時候修訂？

目前，我國對藥品主要實行三種定價形式——納入基本醫(yī)療保險報銷目錄的藥品及少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的藥品，實行政府定價或政府指導價，其中，由財政購買免費向特定人群發(fā)放的藥品，實行政府定價，目前約有100種；其他藥品實行政府指導價，具體形式為最高零售限價，約2600種；政府定價和政府指導價以外的藥品，實行市場調(diào)節(jié)，由企業(yè)自主定價。

對企業(yè)來說，影響最大的正是以最高零售限價為主的政府指導價模式。現(xiàn)實一再證明，此種模式在藥價合理控制上的無力，特別是在現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，雖然藥價絕對水平可以降低，但各環(huán)節(jié)利益分配格局難以改變，用藥行為不合理，即使藥價降了，費用未必同步降低。

更尷尬的是，由于限價與招標功能出現(xiàn)了重疊，曾參與發(fā)改委價格司牽頭的“新的醫(yī)藥價格形成機制”專題研究的北京大學藥學院教授史錄文認為：盡管招標采購仍然存在很多問題，中標價格形成也不盡合理，但最初所設定的最高限價“限高防漲”功能，大部分已由招標采購制度所替代。

在舊的藥價管理辦法之下，便出現(xiàn)了藥價虛高和藥價虛低同時存在的問題。

“所以發(fā)改委才會提出醫(yī)保支付指導價的新思路，潛臺詞實際上是‘你們不要再指責發(fā)改委了，我們正在想辦法，而至于這個新辦法何時確定，其實‘八字還沒一撇呢。”上述行業(yè)專家在近期與發(fā)改委接觸后對《E藥經(jīng)理人》說。

不過，這絕不等同于醫(yī)保支付指導價只是發(fā)改委的隨意托詞。據(jù)另一位接近發(fā)改委的企業(yè)人士透露，該部委已經(jīng)將醫(yī)保支付指導價這一藥價改革新方式的試點納入今年必須完成的工作計劃。

其實，通過調(diào)控報銷支付環(huán)節(jié)的價格來間接調(diào)節(jié)藥價的醫(yī)保支付指導價的藥價改革思路源于對國外經(jīng)驗的借鑒。

最典型的案例是德國。該國藥價管理方法的核心，即政府對所有藥品按照成分、療效等指標進行分類，把所有產(chǎn)品分類分組，每組依據(jù)產(chǎn)品的平均生產(chǎn)成本、療效等指標，制定統(tǒng)一的支付指導價格，醫(yī)生或患者可使用所有不同價格的藥物，但每個產(chǎn)品對應唯一的支付指導價，產(chǎn)品價格低于支付指導價則以實際價格報銷，超出支付指導價的部分由患者承擔。

德國采取這種藥價管理方式的目的是為了鼓勵醫(yī)生和病人選擇更加便宜的非專利藥而不是品牌藥。同時，企業(yè)雖然可以自由定價，但藥品價格不會偏離參考的支付價格太多，否則藥品的使用將會受到影響。

為何條件尚不成熟

“中國醫(yī)藥行業(yè)的情況比人家復雜，攤子也更爛，我們能不能學得了人家，這是很大的風險?！庇袠I(yè)內(nèi)人士對借鑒國外模式深表擔憂。

在《E藥經(jīng)理人》的采訪中，無論是企業(yè)還是行業(yè)專家，均從不同層面表達了中國目前并不具備實行醫(yī)保支付指導價改革的觀點。

最掣肘醫(yī)保支付指導價模式推行的因素是，醫(yī)保支付價格怎樣確定？“醫(yī)保定價要考慮到療效、經(jīng)濟合理等問題，但在這方面，國內(nèi)尚缺乏一套系統(tǒng)的評估體系，技術層面的問題不解決，醫(yī)保支付指導價的制定很難立刻去做?！辈ㄊ款D咨詢公司董事經(jīng)理吳淳表示。

另有專家認為，如果對一組產(chǎn)品制定統(tǒng)一的支付價格，前提必須是這組產(chǎn)品能夠在醫(yī)學上證明有相同的療效。然而，中國的仿制藥質(zhì)量一致性評價工作才剛剛起步。

郭劍英曾提到，要研究探索建立新的藥品價格管理的方式和方法，核心就是適應全民醫(yī)保體系。

不過問題是，雖然我國的醫(yī)保體系基本建立起來了，但與實行醫(yī)保支付指導價模式所需的完善和精細化的標準尚有距離，特別是“三?！敝g還存在著多軌運行、多頭管理、資源分散、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇差距大、銜接困難等問題。

另一個問題是，醫(yī)保支付指導價的改革由誰來主導？藥品價格管理辦法是由發(fā)改委價格司負責，醫(yī)保支付指導價的方法也是由發(fā)改委首先提出，然而與醫(yī)保支付價的制定直接相關的卻是醫(yī)保部門，二者在新藥價管理辦法工作的配合還需要進一步協(xié)調(diào)。

由此，在種種條件尚未成熟之時，結論不言自明：藥價管理辦法仍舊會以限制最高零售價為主要方式繼續(xù)維持很長一段時間，至于發(fā)改委接下來將以何種方式開始醫(yī)保支付指導價模式，這將會是一個系統(tǒng)工程，不能一蹴而就。但在舊有模式飽受非議的情況下，可以肯定的是，探索醫(yī)保支付指導價的試點工作序幕即將拉開。