鄧崇禮等

摘 要：目的：對骨筋肉并重特色治療膝骨關節(jié)炎進行成本效果分析，為推廣骨筋肉并重治療方法提供衛(wèi)生經濟學依據(jù)。方法：將96例患者隨機分為治療組及對照組，治療組采用骨筋肉并重方法治療，對照組采用玻璃酸鈉患肢關節(jié)腔注射，治療5周后用Yang的膝關節(jié)疼痛及功能評分進行評定，并比較2組的成本效果比。結果：治療組有效率為88.46%，對照組有效率為79.55%，2組無統(tǒng)計學差異；以有效率為效果指標對比時，治療組CEA=3.952，對照組CEA=11.820，治療組比對照組更有成效比，進行敏感度分析結果未改變。結論：骨筋肉并重治療膝骨關節(jié)炎與玻璃酸鈉針效果相當，但更有成本比。

關鍵詞：膝骨關節(jié)炎；骨筋肉并重；成本效果分析

中圖分類號：R274

文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）06-0080-02

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis of Knee，KOA）是臨床上常見病、多發(fā)病之一，是以膝關節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點的一種關節(jié)退變性疾病，多發(fā)于中年以后，嚴重影響中老年人的生活質量。骨筋肉并重特色療法是本科在長期治療KOA的過程中總結出來的特色療法，本療法在強調重視治療骨骼關節(jié)病變的同時，不忘治療筋肉等組織病變，做到骨筋肉并重同步治療，在臨床上取得良好效果[1]，本研究通過衛(wèi)生經濟學原理，對骨筋肉并重特色療法進行成本效果分析，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取來自2011～2012年廣東省第二中醫(yī)院骨科門診患者共96例，隨機分為2組，其中治療組52例，年齡45～70歲；療程從3月～10年；男22例，女28例；對照組44例，其中男18例，女26例；其年齡為43～75歲；療程2月～12年；2組患者均符合以下診斷標準及排除標準。2組患者治療前性別、年齡、病程等分布較一致，經統(tǒng)計學分析處理差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷標準均符合1995 年美國風濕病協(xié)會制訂的膝關節(jié)OA臨床癥狀和體征[2]。其診斷標準：①前1個月大多數(shù)時間有膝痛；②關節(jié)活動有骨摩擦音；③晨僵小于30min；④年齡≥38 歲；⑤關節(jié)有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+ ②+⑤或①+④+⑤條者可診斷膝骨性關節(jié)炎。X線片分級標準為Nakamura分級方法0～Ⅲ級[3]。本組患者X線均在0～Ⅱ級。

1.3 排除標準 年齡小于18 歲或大于75歲，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質或合并有心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者或膝關節(jié)有骨折、脫位、結核、腫瘤、感染等病史者。

2 治療方法

2.1 治療組 膝關節(jié)局部治療予關節(jié)內和痛點參麥液注射療法：嚴格消毒膝關節(jié)周圍皮膚后，用一次性5 mL注射器在內或外膝眼處行關節(jié)腔穿刺成功后，回抽無血時緩慢將配好的藥液（參麥注射液3 mL、1%利多卡因1 mL）注入；痛點注射于壓痛點皮膚常規(guī)消毒后，直接將配好的藥液用一次性5 mL注射器經壓痛點穿刺注入（一般每個膝關節(jié)注射2處）；每隔7天注射1次，連續(xù)5周?；枷ビ柚兴幬遄焉⑼忪伲簩⑽遄焉ⅲㄌK子、白芥子、吳茱萸、菟絲子、補骨脂等各100 g組成）裝入布袋內，在微波爐中用中火加熱2 min后，對患膝關節(jié)周圍行熱熨治療，溫度適宜后將藥袋敷于患處，每次15 min，每天1 次，連續(xù)45周。治療組患者予口服補腎活血膠囊（本院制劑，批號：03061），主要由骨碎補、補骨脂、血竭、杜仲、田七等藥物組成），每次2粒，每天3次，口服，連服4周。在藥物治療的同時，予筋肉組織的防治，主要通過如下3點：（1）糾正不良姿勢和生活習慣，加強宣教，指導患者糾正不良習慣；（2）給予運動處方：指導患者先坐位或臥位進行不負重的鍛煉，如主動的下肢抬腿鍛煉；逐步在不負重狀態(tài)下作患肢踝關節(jié)持重（1～2 kg）鍛煉；（3）運動康復操：正確引導、指導患者進行科學的、系統(tǒng)的、符合人體生物力學的、個性化的體育運動，如慢步跑練習投籃動作、吊高球練習打羽毛球、往背后揮繩練習跳繩、游仰泳等創(chuàng)編為運動康復操，指導患者操練。治療期間停用抗炎鎮(zhèn)痛藥物及其他理療。

2.2 對照組 予玻璃酸鈉注射液2.5 mL患膝關節(jié)腔內注射，玻璃酸鈉注射液由上海佰加壹醫(yī)藥有限公司生產，商品名稱佰備，每支2.5 mL。每周注射1次，連續(xù)5周治療。治療期間停用抗炎鎮(zhèn)痛藥物及其他理療。

2.3 治療成本的確定 本研究的試驗對象均為門診患者，均能對其進行定期隨訪和檢查。因此，直接成本中除藥費及治療費以外，掛號、診療、檢驗、護理費用，以及就診往返路費、額外的伙食營養(yǎng)費等其他費用均可視為零或等同，在治療過程中如游泳、慢跑、股四頭肌鍛煉等均作為日常支出，可視為零或者等同對照組，間接成本也可視為零，隱性成本難以計算，總成本即是藥物的費用。藥費按照廣東省第二中醫(yī)院采購中標藥品零售價計算。

2.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。對研究對象療效和治療成本進行成本-效果分析，計算成本效果比（C/E）；根據(jù)藥費的增加或減少進行敏感度分析以驗證結果的可信度。

3 療效標準與治療結果分析

3.1 連續(xù)治療5周后進行療法評價，采用Yang的膝關節(jié)疼痛及功能評分進行療效評定[4]，Yang的膝關節(jié)疼痛及功能評分將疼痛程度、功能恢復程度、膝關節(jié)伸屈度分別計分相加，11～12分為優(yōu)，9～10分為良，6～8分為中，3～5分為差。作為評判指標，并比較分析2組的結果。

3.2 治療組及對照組療效分析 經過5周的治療，治療組有效性為88.46%，對照組有效率為79.55%，2組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3.3 治療組及對照組治療成本分析 在治療過程中，治療組的每次藥費及治療費用包括參麥針5 mL（2.38元），利多卡因（0.52元），補腎強筋膠囊（27.02元），中藥五籽散（25.0元），注射費（15.0元），1療程包括5次，故治療組總成本為：349.60元。對照組費用包括玻璃酸鈉針（173.20元），注射費（15元），1療程包括5次，故總成本為：941.00元。

3.4 治療組及對照組成本-效果分析 以治療的有效率為療效指標，根據(jù)C/E，治療組的成效比為：3.952。對照組的成效比為：11.820，治療組的成效比要好于對照組。

3.5 敏感度分析 根據(jù)衛(wèi)生服務的趨勢，治療費用逐年增高，藥費逐年降低，假如將藥物的成本降低10%，治療費用增加10%，以有效率為E，進行敏感度分析，結果如下：治療組CEA=C/E=354.685/88.46=4.009；對照組CEA=C/E=861.90/79.55=10.834，治療組的成效比仍要好于對照組。

4 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學認為，KOA屬于“痹癥”范疇。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論的“肝主筋”、“腎主骨”理論，KOA辨證與肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，風寒濕邪侵襲有關，屬本虛標實之證。由于骨性關節(jié)炎的病理與骨骼、關節(jié)、筋肉等組織先后或同時相關，故在治療上，需要強調重視治療骨骼關節(jié)病變的同時，必須關注筋肉等組織病變。因此，治療膝關節(jié)炎需要骨筋肉并重同步治療。本科在治療膝骨關節(jié)炎的過程中形成兩大特色：患部的直接治療與全身用藥并重以及筋肉組織退變防治貫穿于疾病治療的全過程。參麥注射液通過關節(jié)腔注射，可直接作用于軟骨組織，起到營養(yǎng)軟骨的作用[5]。此外，參麥注射液具有消炎的作用，能夠明顯降低模型動物關節(jié)液中IL-1的升高水平[6]。所以，一方面通過患部的直接給藥，以參麥針注射入關節(jié)腔，以求藥到病所，直接發(fā)揮作用，提高療效，另一方面患部用中藥五籽散熱熨治療。五籽散藥熨治療法具有藥療、理療等多種功效，具有散寒除痹、通絡止痛之功效，可使患部血液循環(huán)加快，有利于局部無菌性炎癥吸收；此外，配合口服補腎活血膠囊，通過整體調理，強身固本，可收標本兼治的效果。再者設計一整套運動方案和創(chuàng)編運動康復操，指導患者鍛煉，倡導全病程的筋肉并治，目的是為了實現(xiàn)患部周邊肌力的提升和肌力的平衡。

在本次研究中，骨筋肉并重治療膝骨關節(jié)炎5周的治療中，骨筋肉并重治療方法取得良好效果，有效率為88.46%。并且，與玻璃酸鈉對照中，兩者的有效率在統(tǒng)計學上未見明顯差異，因此可認為骨筋肉并重治療與玻璃酸鈉針關節(jié)腔注射效果無明顯差別。但作為醫(yī)師，治療過程中期望達到良好效果的同時必須考慮患者的承受能力，患者在選擇治療方式的同時也在考慮個人的承受能力。由于骨筋肉并重在治療過程較玻璃酸鈉費用成本較低，因此，在與玻璃酸鈉的比較中，骨筋肉并重治療方法具有較好的成本-效果比，即可以以更少的費用取得相同的療效，在控制醫(yī)療費用支出、提高治療的今天，具有很好的推廣意義。

參考文獻：

[1]許學猛，劉文剛，趙傳喜，等.骨筋肉并重特色三聯(lián)療法治療退行性膝關節(jié)病臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2006，18（7）：15～16.

[2]中華醫(yī)學會風濕病學會.骨關節(jié)炎診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2003，11：702.

[3]A KAMURA.Relationship between t he shape of tibial spurs on Xray and meniscal changes on MRI in early osteoarthritis of the knee[J].Ann Rheum Dis，2004，16：494.

[4]Yang ss.Nisonson B.Arthroscopic Surgery of t he knee in the geriatric patient[J].Clin Ort hop，1995，316：50～58.

[5]李曉聲，王家讓.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷和治療概況[J].醫(yī)師進修雜志（外科版），2004，27（5）：351.

[6]潘海樂，曲波，王耶.參麥注射液對骨關節(jié)炎模型動物關節(jié)液中白細胞介質-1水平的影響[J].中華風濕病雜志，2000，4（2）：106～108.

（收稿日期：2013-04-15）