踝臂指數(shù)在高血壓腎損害早期診斷中的臨床價值

李小生 唐 楊 湯顯湖 嚴(yán)文華

1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西贛州 341000

高血壓腎損害又稱良性腎小動脈硬化，其發(fā)生率正呈逐年上升的趨勢，已成為慢性腎衰竭的主要病因之一，因此，進(jìn)一步探討原發(fā)性高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制，盡早診斷和治療是防治高血壓腎損害的關(guān)鍵。探尋一種實(shí)踐操作簡單、易于為病患接受的，能有效、敏感、簡單易行、低廉的檢測方法，已成為當(dāng)務(wù)之急。踝臂指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）是指下肢踝部動脈（脛前、脛后、足背動脈）與上肢肱動脈（雙）收縮壓的最高值之比。目前有國內(nèi)外學(xué)者研究[1]，認(rèn)為ABI不僅可以用于下肢外周動脈疾病的診斷，而且是全身動脈硬化及其嚴(yán)重程度的強(qiáng)預(yù)測因子，而腎臟有著非常豐富的血管網(wǎng)絡(luò)，也是高血壓損害的主要靶器官之一。本研究主要觀察ABI在高血壓腎損害早期診斷中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題選取本院2009年10月~2013年4月原發(fā)性高血壓患者90例，其中，男性48例，女性42例，年齡（62.4±9.6）歲，根據(jù)所測 ABI值分為 ABI異常組（n=36）和 ABI正常組（n=54），異常組 36例中，男性 20例，女性 16例；ABI正常組54例中，男性28例，女性26例。ABI≤0.9為異常，20 μg/ml＜尿白蛋白排泄率﹤200 μg/ml時，診斷為微量白蛋白尿。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：大量蛋白尿、糖尿病性腎病，原發(fā)性腎疾病，血肌酐升高，或近1個月內(nèi)出現(xiàn)急性心腦事件者[3]。

1.2 方法

ABI 測量由專人負(fù)責(zé)，所有患者的ABI測量必須在采集病史和生化檢查前完成。測量ABI的器械可以用聽診器、帶有血管探頭手持多普勒超聲診斷儀和袖帶立式水銀血壓計或袖帶表式血壓計，其中多普勒超聲為其測量ABI的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。本研究選取的測量儀器為Imex NicoletElite100型便攜式多普勒超聲檢測儀，探頭頻率為5 MHz，測壓計氣囊的寬度為10 cm，長度為40 cm。ABI測量和計算采用美國介入放射協(xié)會推薦的方法。受檢者平臥位，至少休息5 min。檢測者手持超聲探頭，沿動脈走行區(qū)域緩慢移動，直至獲取最強(qiáng)信號，快速對袖帶進(jìn)行充氣，待動脈搏動聲消失后，繼續(xù)充氣使壓力再升高﹥20 mm Hg，緩慢放氣（2~4 mm Hg/s），血流恢復(fù)時的第一聲對應(yīng)的讀數(shù)即為該動脈的收縮壓，循右側(cè)肱動脈、右側(cè)足背動脈、右側(cè)脛后動脈、左側(cè)足背動脈、左側(cè)脛后動脈、左側(cè)肱動脈的順序依次測量并記錄。每側(cè)下肢的ABI等于該側(cè)踝動脈收縮壓（取脛后或足背動脈收縮壓的高值）與雙側(cè)肱動脈收縮壓高值之比。分別計算兩側(cè)的ABI，取低值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，相關(guān)分析采用直線相關(guān)，尿微量白蛋白（mALB）影響因素用多元逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

ABI異常組患者的年齡、血壓均較ABI正常組高（P<0.05），而性別及血脂差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者基線資料的比較（x±s）

2.2 兩組ABI與mALB的關(guān)系

直線相關(guān)分析表明[5]，ABI正常組的ABI與mALB無顯著相關(guān)性（r=0.17，P>0.05），ABI異常組的 ABI與 mALB 呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.89，P<0.01）（圖 1）。

圖1 36例ABI異常者與mALB散點(diǎn)圖

2.3 兩組患者尿標(biāo)本β2-微球蛋（β2-MG）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）及mALB陽性率的比較

ABI異常組的mALB陽性率明顯高于ABI正常組（P<0.01），兩組間β2-MG陽性率及NAG陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2），說明mALB具有更好的臨床早期診斷意義。

表2 兩組患者β2-MG、NAG及mALB陽性率的比較[n（%）]

2.4 mALB陽性組與mALB陰性組的ABI的比較

mALB陽性組患者的ABI值為與0.74±0.22，mALB陰性組的ABI值為1.16±0.36，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.35，P<0.05）。

3 討論

腎臟是高血壓的一個重要靶器官，在臨床中，原發(fā)性高血壓所致的腎損害主要為良性腎小動脈硬化，也稱高血壓腎損害。高血壓腎損害所致晚期腎功能衰竭約占終末期腎臟病的20%以上，成為威脅患者生命的主要相關(guān)疾病之一。高血壓患者常見有較長病史，病情呈隱匿緩慢進(jìn)展，癥狀表現(xiàn)不一。由于腎臟有強(qiáng)大的代償能力，臨床中有部分高血壓患者存在腎臟損害的情況下，僅以當(dāng)前的檢測指標(biāo)，諸如β2-MG、NAG，mALB、血肌酐及尿素氮等，無法早期或及時、方便、經(jīng)濟(jì)地用于高血壓腎損害的早期診斷。高血壓mALB與腎損害密切相關(guān)，其機(jī)制可能與血流動力學(xué)負(fù)荷增加、血管內(nèi)皮損傷、腎小球硬化及血管重塑有關(guān)[5-6]。目前尿微量蛋白檢測已被公認(rèn)為診斷早期腎損害的靈敏指標(biāo)[7-8]，同時根據(jù)近年來研究證實(shí)，ABI是一個診斷周圍動脈功能的方法[9-10]，簡單并且有效，靈敏度達(dá)96%，特異性達(dá)94%～100%，也是對評價冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)?？紤]高血壓損害的發(fā)病機(jī)制主要侵犯腎小球前小動脈，致使入球小動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜增厚，進(jìn)而繼發(fā)缺血性腎實(shí)質(zhì)損害，其主要病理改變包括動脈肌層肥厚、纖維素樣動脈硬化、腎小球硬化及萎縮以及腎小管間質(zhì)病變等，與血管病變及血管變窄相一致[11]。ABI既可作為外周動脈疾病的常規(guī)篩查，也可用于心、腦、腎血管疾病，糖尿病的危險因子預(yù)測手段之一。本研究分析ABI在高血壓腎損害中的早期診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ABI異常組mALB明顯高于ABI正常組，表明在原發(fā)性高血壓患者早期腎功能損害中，mALB與動脈壁功能改變相關(guān)，即與早期動脈粥樣硬化密切相關(guān)。高血壓患者早期微小動脈功能的改變，即可導(dǎo)致腎功能的損害而出現(xiàn)mALB增加。另外，與反映腎小管損害的指標(biāo)如β2-MG、NAG等的陽性率對比，ABI的陽性率顯著高于前兩者，說明ABI的靈敏度更高，更有利于對高血壓腎損害的早期診斷及發(fā)現(xiàn)，有利于該病的早期預(yù)防及逆轉(zhuǎn)，但本研究尚未分析ABI的各橫斷值對該病的特異性，有待進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，ABI可較好地及時、早期反映高血壓腎損害早期腎小管損害程度，其靈敏度高，簡單易行，且較病理學(xué)檢查安全，無創(chuàng)性高，同時如配合其他測定可更好地反映腎實(shí)質(zhì)損害，具有一定的臨床參考意義。

[1]Ankle Brachial Index Collaboration，F(xiàn)owkes FG，Murray GD，et al.Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality：a meta-analysis[M].JAMA，2008，300（2）：197-208.

[2]龍艷，魏向龍，張振，等.2型糖尿病患者踝臂指數(shù)與尿微量白蛋白/肌酐比值的相關(guān)性[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（3）：169-170.

[3]陸永光，嚴(yán)華，陳湘桂，等.踝臂指數(shù)和高血壓病早期腎損害關(guān)系的研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：1234-1235.

[4]Duprez D.HOPE brings hope for the use of the ankle-brachial index as cardiovascular risk marker[J].Eur Heart J，2004，25（1）：1-2.

[5]甘毅，劉建義，謝麗璋，等.高血壓患者踝臂指數(shù)與mALB的相關(guān)性[J].中國心血管病研究，2011，9（5）：348-350.

[6]李霞，鹿育薩.正常高值血壓與尿微量白蛋白的關(guān)系[J].中國心血管病研究，2008，6（12）：901.

[7]李夢，胡健，方慧娟，等.尿微量白蛋白、脈壓及腎小球濾過率在高血壓早期腎損傷中的意義[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，33（2）：167-169.

[8]郭階明，羅宏斌.尿微量白蛋白/肌酐對診斷糖尿病早期腎損傷的臨床意義[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2009，15（4）：74-76.

[9]趙晶，王久惠，魏宗德.血壓變異性與高血壓病早期腎損害的相關(guān)性研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：65-67.

[10]Grenon SM，Gagnon J，Hsiang Y.Video in clinical medicine.Anklebrachial index for assessment of peripheral arterial disease[J].N Engl J Med，2009，361（19）：40.

[11]唐世凡，王朝暉.踝臂指數(shù)的臨床應(yīng)用與研究[J].中華高血壓雜志，2008，16（11）：973-975.