張 河 黃衛(wèi)華 寧 軍
廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科,廣西欽州 535099
腹膜透析是兒童急性腎功能衰竭 (acute renal failure,ARF)重要的有效治療手段之一,與血液透析相比,腹膜透析無需特殊設(shè)備和抗凝劑,對血液循環(huán)影響較小,而且兒童腹膜面積按體表面積計算約為成人的2倍,大于腎小球濾過總面積,因此腹膜透析對兒童ARF更具優(yōu)勢[1]。本科2008年1月~2012年12月采用腹膜透析共治療兒童ARF 27例,現(xiàn)報道如下:
本組27例,男17例,女10例;年齡15個月~11歲,平均(6.3±2.8)歲,其中,3 歲以下 2 例,3~6 歲 7 例,6 歲以上18 例;病程 6~20 d,平均(10.5±4.7) d;無尿期 0~2 d,平均(1.0±0.6)d。原發(fā)病:急性腎炎11例,蜂刺或魚膽中毒4例,腎病綜合征3例,急性溶血尿毒綜合征3例,急進(jìn)性腎炎2例,紫癜性腎炎2例,狼瘡性腎炎1例,梗阻性腎病1例。
患者主要表現(xiàn)為不同程度水腫、惡心嘔吐、腹瀉、精神狀態(tài)差、少尿或無尿、貧血、電解質(zhì)紊亂等。出現(xiàn)高血壓11例,左心功能不全7例,感染5例,高鉀血癥6例,伴有多臟器功能衰竭 3例。腹膜透析前尿素氮(BUN)平均(29.5±7.2) mmol/L,血肌酐(Scr)平均(633.5±181.8) μmol/L。
局麻下,于右下腹近麥?zhǔn)宵c逐層切開皮膚和皮下組織,打開腹腔后置入國產(chǎn)雙滌綸套Tenck-hoff透析管,腹膜切口行雙荷包結(jié)扎,然后逐層關(guān)閉腹壁。采用美國Baxter公司的1.5%、2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液,先行5~7 d的間歇性腹膜透析 (IPD),后轉(zhuǎn)為連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD),腹膜液入量按每次30~50 mL/kg計算,每次留腹30~60 min,開始IPD以8~10次/d透析周期,轉(zhuǎn)為CAPD后改為4~5次/d,根據(jù)患兒具體情況決定夜間留腹或不留腹。透析同時給予常規(guī)綜合治療,包括利尿、抗感染、補充血容量、積極營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。
治療期間每日密切監(jiān)測患兒24 h液體出入量、腎功能、電解質(zhì)、動脈血氣分析、血流動力學(xué)等變化,觀察透析前后 BUN、Scr、血鉀(K+)、、尿酸等變化。
采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料以x±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本組27例患兒經(jīng)過透析治療,出院時腎功能恢復(fù)正常22例,2例放棄治療而出院,3例在透析治療13~42 d中死亡,其中1例死于嚴(yán)重感染性休克,2例死于多臟器功能衰竭。透析過程中發(fā)生置管處透析液外滲4例,其中2例需再次置管;出現(xiàn)外口感染和腹膜炎各1例,經(jīng)對癥處理后治愈。透析前、后患兒各項觀察指標(biāo)變化情況見表1。
表1 透析前、后患兒各項觀察指標(biāo)變化情況
表1 透析前、后患兒各項觀察指標(biāo)變化情況
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ARF是兒童急危重癥,正確進(jìn)行血液凈化對降低患兒病死率具有重要意義,早期腹膜透析治療能快速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡,清除肌酐、尿素氮等毒素,迅速緩解患者各種癥狀,有效保障后續(xù)原發(fā)病的治療,是目前小兒(特別是30 kg以下者)的血液凈化治療的首選方法[2-3]。國外也有文獻(xiàn)報道對于4歲以下ARF患兒應(yīng)選用腹膜透析治療[4]。腹膜透析與血液透析作為腎替代療法在治療ARF方面是等效的,但血液透析中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要血管穿刺和肝素抗凝,與之相比,腹膜透析操作更為簡便,透析效率高,清除小分子物質(zhì)效果好,對血流動力學(xué)和血容量影響小,患者飲食不受限制,且無需肝素和血管穿刺[5]。此外,兒童腹膜面積與體表面積之比經(jīng)體重校正后,腹膜面積為成人的2倍,比成人更具優(yōu)勢。
本研究中22例患兒腹膜透析治療后腎功能完全恢復(fù)正常而出院,2例因各種原因放棄治療,另3例在析治療13~42 d中死亡。認(rèn)為掌握好腹膜透析時機能提高患兒治愈率及預(yù)防、減少并發(fā)癥,BUN越高提示腎功能損害越嚴(yán)重,而ARF患者無尿或少尿持續(xù)30 d以上則腎功能難以恢復(fù),往往需終生腹膜透析或腎移植,因此在出現(xiàn)ARF嚴(yán)重并發(fā)癥之前開始腹膜透析,有利于盡快緩解身體組織器官水腫、保護腎臟存活組織[6],還能防止病情進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生,有助于原發(fā)病及后續(xù)的治療,促進(jìn)組織再生及腎功能恢復(fù)[7]。
置管處透析液外滲是腹膜透析常見并發(fā)癥,本組4例發(fā)生漏液,其主要原因是術(shù)中導(dǎo)管荷包結(jié)扎不牢或針眼較大造成滲漏,其中2例經(jīng)重新結(jié)扎荷包后液體外滲停止,另2例采取重新置管。由于年齡較小的嬰幼兒腹膜較薄,因此更容易發(fā)生外滲,應(yīng)使用細(xì)針線,進(jìn)行部分連續(xù)縫合腹膜和腹肌,以減少外滲的發(fā)生[8]。腹膜炎也是常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率隨年齡的減小而增高,本組中1例發(fā)生腹膜炎,但癥狀較輕,經(jīng)抗生素等對癥治療后好轉(zhuǎn)。感染是兒童ARF主要死因之一,兒童體質(zhì)較差、免疫能力較低,容易并發(fā)各種感染,本組1例患兒因嚴(yán)重感染后導(dǎo)致休克而死亡,提示積極控制和預(yù)防感染尤為重要,同時需加強營養(yǎng)和全身支持。
總之,腹膜透析特別適用于兒童ARF,簡單的操作可方便護理,患兒飲食不嚴(yán)格受限,且設(shè)備簡單、費用相對較低,在有效、安全地清除毒素的同時維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,可作為兒童ARF較為理想的治療手段,值得臨床推廣應(yīng)用。
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