椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段椎體骨折的比較研究

張鵬翼，于沈敏，蔡 兵，李 敏，林 文

胸腰段椎體骨折是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)隨著工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的飛速發(fā)展，此類骨折發(fā)生率逐年增加。對(duì)于那些需要手術(shù)治療的病例，傳統(tǒng)的后路經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，該技術(shù)采用后正中切口，將豎脊肌自椎板廣泛剝離至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)本院開(kāi)始采用從椎旁肌間隙入路的方式進(jìn)行椎弓根螺釘置入，并與以往傳統(tǒng)后正中入路顯露方式比較，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2004 年1 月～2011 年10 月本院收治60 例無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)無(wú)須減壓的胸腰椎骨折患者，篩選標(biāo)準(zhǔn)為:①單節(jié)段胸腰段椎體骨折(T10～L3)行相鄰上下椎體椎弓根釘固定;②患者無(wú)神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，脊髓損傷Frankel分級(jí)［1］為E 級(jí)。③新鮮骨折，手術(shù)均在傷后2 周內(nèi)進(jìn)行。④胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)評(píng)分［2］≥4 分。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同，患者被分為2組:椎旁肌間隙入路19 例(A 組);傳統(tǒng)后正中入路41 例(B 組)?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1，經(jīng)比較2 組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 2 組患者的一般資料Tab.1 General information of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，俯臥于手術(shù)床腰橋上，C 形臂X 線機(jī)透視定位，調(diào)節(jié)腰橋高度使壓縮椎體高度獲得一定程度的恢復(fù)。

椎旁肌間隙入路:取后正中切口，切開(kāi)皮膚以及皮下組織，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開(kāi)約2 cm，尋找多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，切開(kāi)胸背筋膜后可用手指進(jìn)行觸探，能隱約感覺(jué)此間隙的存在，有時(shí)能看到肌間隙中存在脂肪組織。觸及肌間隙后可用手指探查。直接觸及小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，然后進(jìn)行鈍性分離。適當(dāng)剝離小關(guān)節(jié)突附著軟組織，采用人字嵴或橫突定位方法進(jìn)行椎弓根螺釘置入。

傳統(tǒng)后正中入路:后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜后，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達(dá)椎板、小關(guān)節(jié)突，牽開(kāi)兩側(cè)椎旁肌暴露進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行椎弓根釘置入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［3］變化、椎體高度矯正率等各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。假設(shè)檢驗(yàn)取雙側(cè)а =0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)量指標(biāo)采用成組t 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分變化、椎體高度矯正率等各項(xiàng)臨床指標(biāo)具體結(jié)果見(jiàn)表2。通過(guò)表2 數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)入路相比在椎體高度矯正率方面差異不大(P ＞0.05)，但經(jīng)椎旁肌間隙入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后VAS 評(píng)分等方面都具有顯著的優(yōu)勢(shì)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

胸腰段椎旁肌可分為淺層和深層，淺層即為豎脊肌，包括最內(nèi)側(cè)的棘肌、中間的最長(zhǎng)肌以及最外側(cè)的髂肋肌。其起點(diǎn)均位于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰筋膜，棘肌止于頸、胸椎的棘突;最長(zhǎng)肌止頸、胸椎的橫突和顳骨乳突;髂肋肌止于肋骨的肋角。腰椎深層包括多裂肌和回旋肌等，多裂肌起自骶骨后面，并節(jié)段性止于起點(diǎn)以上2～4 個(gè)棘突，是腰部最發(fā)達(dá)的肌肉。一般在胸腰段正中旁開(kāi)2 cm左右即為本研究所使用的肌間隙。

傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路胸腰椎椎弓根釘固定術(shù)，由于大范圍解剖剝離椎旁軟組織，破壞了椎旁肌的肌肉起止點(diǎn)，損傷了支配椎旁肌的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，導(dǎo)致椎旁肌變性和瘢痕形成，難免會(huì)引起患者術(shù)后腰背部疼痛不適，出現(xiàn)腰椎術(shù)后綜合征，為了減少對(duì)椎旁肌主要是多裂肌的損傷，人們探討各種后路微創(chuàng)入路，包括經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)鏡下椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，取得了良好的臨床效果［4-6］。但是經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)有一定盲目性，容易導(dǎo)致置釘失敗。而且術(shù)中X 線透視次數(shù)多，手術(shù)人員及患者射線損傷較大，內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，且上述微創(chuàng)技術(shù)均需要昂貴的專用儀器設(shè)備，使得該技術(shù)不易在基層醫(yī)院推廣。從手術(shù)入路方面對(duì)傳統(tǒng)進(jìn)行改革，可以兼顧微創(chuàng)與可推廣性兩方面。Watkins 等［7］1959 年首次提出經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙的脊柱后外側(cè)手術(shù)入路，最初用于脊柱融合，尤其是腰骶椎滑脫的治療。經(jīng)過(guò)近十年的基礎(chǔ)解剖研究和臨床應(yīng)用，Wiltse 等［8］于1968 年對(duì)Watkins 手術(shù)入路進(jìn)行修正，首次提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙入路的方法，成功應(yīng)用于臨床治療。該入路最初采用棘突旁雙切口，1988 年Wiltse 和Spencer［9］將此入路應(yīng)用于極外側(cè)型椎間盤突出的手術(shù)治療，考慮到美觀等原因，將雙切口改為單切口，即只作1 個(gè)后正中切口，再向兩側(cè)分離到肌間隙部，形成現(xiàn)在的Wiltse 手術(shù)入路。該入路與傳統(tǒng)入路相比有如下優(yōu)點(diǎn):①?gòu)淖匀坏募∪忾g隙入路直接到達(dá)手術(shù)部位，解剖簡(jiǎn)單，節(jié)省時(shí)間，不破壞肌肉纖維，出血少;②置入椎弓根螺釘所需要的外展角與入路角度一致，無(wú)需強(qiáng)而有力的牽拉工具;③椎弓根釘置入后不會(huì)因阻擋椎旁肌，肌肉與椎板和棘突貼附緊密而不遺留死腔，減少術(shù)后積血，從而降低感染率。

表2 2 組間臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators between 2 groups

本研究結(jié)果顯示，由于無(wú)須剝離以及術(shù)后縫合棘旁肌，椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)入路手術(shù)時(shí)間縮短約20%，術(shù)中以及術(shù)后總出血量也較傳統(tǒng)入路減少40%，而且從椎體高度矯正率方面指標(biāo)來(lái)看，該入路也不會(huì)影響傷椎復(fù)位效果。另外椎旁肌間隙入路組病例術(shù)后VAS 評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)入路組，患者主觀疼痛感受更輕，從而能夠更早更快的進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，從臨床使用該入路的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其對(duì)胸腰段椎體骨折，尤其是T11～L2椎弓根釘置入較為方便，而L3以下由于小關(guān)節(jié)位置較深，暴露相對(duì)比較困難，故不太適合使用該入路。一些肌肉特別發(fā)達(dá)的病例使用該入路也須慎重。同時(shí)由于該入路手術(shù)空間較傳統(tǒng)入路小，椎弓根釘棒系統(tǒng)宜使用組裝方法較為簡(jiǎn)單的類型，比如U 型釘頭設(shè)計(jì)和頂端裝棒的系統(tǒng)。文獻(xiàn)［10］報(bào)告結(jié)合使用特殊拉鉤可以擴(kuò)大該手術(shù)入路的應(yīng)用范圍。

綜上所述，椎旁肌間隙入路治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折較傳統(tǒng)入路能夠最大可能保留脊柱的原始解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)出血以及手術(shù)時(shí)間，明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎旁肌的退變和術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，改善了臨床療效。且與微創(chuàng)經(jīng)皮或內(nèi)鏡椎弓根釘內(nèi)固定相比，具有手術(shù)入路操作簡(jiǎn)單安全、置釘容易、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，值得廣大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

［2］Vaccaro AR，Lehman RA Jr，Hurlbert RJ，et al.A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(20):2325-2333.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［4］王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.微創(chuàng)與傳統(tǒng)開(kāi)放附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效比較［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(2):112-116.

［5］吳亞鵬，王達(dá)義，常巍，等.微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎弓根釘固定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(7):520-522.

［6］吳文堅(jiān)，梁裕，張興凱，等.微創(chuàng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎椎管狹窄癥早期療效觀察［J］.脊柱外科雜志，2012，10(3):129-133.

［7］Watkins MB.Posterolateral bonegrafting for fusion of the lumbar and lumbosacral spine［J］.J Bone Joint Surg Am，1959，41-A(3):388-396.

［8］Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg Am，1968，50(5):919-926.

［9］Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine［J］.Spine (Phila Pa 1976)，1988，13(6):696-706.

［10］黎慶初，閆慧博，劉寶戈，等.多裂肌間隙入路微創(chuàng)治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.脊柱外科雜志，2011，9(4):241-243.