曲興龍，柴宇嘯，韓 毓，張 怡

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院腫瘤外科，上海200240)

胃、十二指腸等疾病行胃腸吻合術(shù)治療已在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，其并發(fā)癥發(fā)生率已大為降低，但臨床上仍時(shí)有發(fā)生，術(shù)后上消化道出血就是其主要并發(fā)癥之一，十分兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)危及患者的生命。2002年1月至2012年5月我院外科發(fā)生術(shù)后上消化道出血9例，作者對(duì)其出血原因、診斷及處理方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，男6例，女3例;年齡41～72歲，平均年齡56歲。術(shù)前診斷:胃竇部癌5例，胃角部癌3例，胰頭癌伴膽道及十二指腸梗阻1例。術(shù)式及消化道重建方式:遠(yuǎn)端胃切除行胃空腸(BillrothⅡ式)吻合術(shù)4例，遠(yuǎn)端胃切除胃十二指腸(BillrothⅠ式)吻合術(shù)4例，胰頭癌伴膽道及十二指腸梗阻行膽腸、胃腸吻合內(nèi)引流術(shù)1例。

1.2 治療方法 本組患者發(fā)生早期出血7例，遲發(fā)性出血2例。早期出血7例:為術(shù)后當(dāng)天或第2天開(kāi)始胃管內(nèi)流出鮮血或嘔吐鮮血，出血量＞1 000 mL·d－1，導(dǎo)致失血性休克，6例行急診胃鏡檢查，確診為胃腸吻合口出血(包括胰頭癌1例)，給予保守治療，胃管減壓引流、胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水、注入凝血酶，同時(shí)給予輸血、補(bǔ)液、止血藥物等治療。3例保守治療失敗患者二次急診手術(shù)止血，另3例胃鏡鏡下止血保守治療后出血停止。另1例因出現(xiàn)失血性休克未行胃鏡檢查，而急診手術(shù)。遲發(fā)性出血2例:1例為胃竇癌遠(yuǎn)端胃切除行胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式)，術(shù)后13 d出現(xiàn)嘔血;另1例為胃空腸(BillrothⅡ式)吻合術(shù)后32 d嘔血。均急診行胃鏡檢查，提示胃腸吻合口出血，內(nèi)鏡下治療后先給予保守治療，第1例出血停止，第2例胃管引流提示出血不止，6 h后患者出現(xiàn)休克癥狀，立即急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝下積血、積膿，進(jìn)一步探查:十二指腸殘端瘺，出血為胃左動(dòng)脈斷端因感染致結(jié)扎線脫落引起，胃左動(dòng)脈斷端出血沿十二指腸殘端瘺口流入十二指腸內(nèi)引起上消化道出血。立即給予胃左動(dòng)脈斷端血管重新縫扎止血，十二指腸殘端縫一荷包置入蕈狀引流管行外引流，同時(shí)肝下置一雙套管行腹腔引流，術(shù)后第4天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征，給予胸腔閉式引流，抗炎、支持等治療。

2 結(jié)果

9例患者均治愈，無(wú)圍手術(shù)期死亡。早期出血7例患者如期出院，1例遲發(fā)性出血患者胃鏡下治療1周后出院;另1例遲發(fā)性出血二次手術(shù)患者術(shù)后38 d出院。

3 討論

胃腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、幽門(mén)或十二指腸梗阻內(nèi)引流術(shù)，是胃腸外科醫(yī)生平日經(jīng)常操作的術(shù)式，吻合口出血等原因引起的上消化道出血是十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率0.3%［1］。一旦發(fā)生，十分兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)危及患者生命。

早期術(shù)后上消化道出血的原因:主要是吻合口及胃殘端術(shù)中止血不徹底，針距過(guò)大，縫線太松，縫針縫線過(guò)粗，縫針恰好穿破胃壁小血管，采用吻合器吻合時(shí)擠壓過(guò)緊，組織被壓碎致釘合不緊，漿肌層加固縫合時(shí)縫到血管造成部分血管未關(guān)閉。分析本組胃腸吻合術(shù)后近期出血7例患者，均為縫針或吻合器釘子恰好穿破胃壁小血管，術(shù)中止血不徹底所致。

遲發(fā)性術(shù)后上消化道出血的原因:縫合胃殘端及吻合口時(shí)縫線收縮過(guò)緊，黏膜壞死脫落;縫線處感染或膿腫形成，腐蝕血管出血;十二指腸殘端瘺致肝下感染，血管斷端結(jié)扎或縫扎線腐爛脫落。分析本組遲發(fā)性上消化道出血2例患者，術(shù)后13 d出血者為吻合口局部炎癥所致;另1例是發(fā)生十二指腸殘端瘺，肝下感染致胃左動(dòng)脈血管斷端縫線脫落，出血沿裂開(kāi)的十二指腸殘端瘺口流入十二指腸、胃腔，引起上消化道出血，實(shí)屬罕見(jiàn)。

術(shù)后上消化道再出血的診斷、處理方法:正常情況下，術(shù)后24 h內(nèi)由胃管流出100～300 mL暗紅色或咖啡色液體，逐漸減少至停止，系縫合殘胃及吻合口滲血所致。如術(shù)后胃管內(nèi)流出多量鮮紅血液，甚至有小血塊、出現(xiàn)嘔血及黑便，應(yīng)考慮有較大血管出血。一旦發(fā)生嘔血、出血量在200～300 mL以上。出血量在1 000～2 000 mL以上的患者，因出血未經(jīng)胃酸充分混合，則為鮮血、手摸胃管有溫?zé)岣?、甚至暗紅色血塊，患者常迅速出現(xiàn)失血性休克。因此，一旦發(fā)生上消化道大出血，病情異常兇險(xiǎn)，病情急、變化快，常危及患者生命，故要求臨床醫(yī)生迅速明確診斷，立即按失血性休克的處理原則治療。具體實(shí)施中，作者的體會(huì):急診胃鏡對(duì)出血部位、病因診斷率高，可達(dá)80% ～94%［2］。胃鏡檢查不僅可以明確出血部位，還可以指導(dǎo)治療。本組9例患者中8例行急診胃鏡檢查，4例胃鏡內(nèi)止血成功，5例急診再次手術(shù)止血。保守治療的方法:通過(guò)胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水(100 mL冰鹽水加去甲腎上腺素8 mg)，注入夾管30 min后抽出，觀察出血量及顏色變化，4 h后重復(fù)1次，促使吻合口出血的小動(dòng)脈和小靜脈收縮而止血;胃管內(nèi)注入凝血酶4 000 u，也可反復(fù)使用;靜脈給予立止血等止血藥物;靜脈給予奧美拉唑、甲氰咪胍等質(zhì)子泵抑制劑和抑制胃酸分泌藥物;生長(zhǎng)抑素14肽—施他寧，用法是首次劑量250 μg 靜脈緩慢注射，繼之 250 μg·h－1持續(xù)靜脈滴注，其作用機(jī)制主要是選擇性收縮腹腔內(nèi)臟的動(dòng)脈血管、減少門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量，從而有利于控制出血;對(duì)失血性休克的患者補(bǔ)充血容量，血紅蛋白≤75 g·L－1給予輸血治療。如上述治療方法處理后有下列情況時(shí)應(yīng)再次手術(shù):出血量大，頻繁，且出現(xiàn)休克;胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確出血部位及活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下止血治療無(wú)效;Katschinsk等［3］認(rèn)為年齡超過(guò)60歲者再出血率及死亡率明顯升高;反復(fù)多次出血者，宜在出血期間探查。再手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，手術(shù)采用原切口進(jìn)入腹腔，先拆除原胃斷端的部分縫線，吸盡胃腔內(nèi)積血，小S拉鉤拉開(kāi)胃壁暴露吻合口，仔細(xì)檢查尋找到出血點(diǎn)，5-0的Prolene血管縫線“8”字縫合出血點(diǎn)。如發(fā)現(xiàn)吻合口廣泛滲血，可鎖邊縫合一圈。縫合后鹽水沖洗胃腔，小紗布?jí)K擦拭吻合口確認(rèn)無(wú)出血后關(guān)閉縫合打開(kāi)的胃壁。本組遲發(fā)性出血1例患者進(jìn)入腹腔后發(fā)現(xiàn)肝胃間包裹性積液，清除吸盡積液(膿血性液體)，才診斷為十二指腸殘端瘺，出血為胃左動(dòng)脈斷端因感染致結(jié)扎線脫落引起，胃左動(dòng)脈斷端給予5-0的Prolene血管縫線重新縫扎止血，十二指腸殘端縫一荷包置入蕈狀引流管行外引流，同時(shí)肝下置一雙套管行腹腔引流，術(shù)后第4天出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征，給予胸腔閉式引流，積極抗炎支持等搶救治療，再次手術(shù)后38 d治愈出院。

胃鏡是目前診斷術(shù)后上消化道出血的首選檢查方法。在出血24～48 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查稱為急診胃鏡檢查，可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，并可同時(shí)進(jìn)行胃鏡直視下的治療，本組有4例患者經(jīng)胃鏡檢查明確診斷，并在胃鏡直視下治療后出血停止。

再出血的預(yù)防:縫合胃殘端時(shí)勿用粗絲線，用較細(xì)線或可吸收縫線;縫扎黏膜下血管，活動(dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)縫扎;勿使胃腸黏膜縫合時(shí)滑脫;手工縫合多采用連續(xù)鎖邊縫合;胃腸吻合連續(xù)縫合時(shí)，縫線收緊應(yīng)適度，過(guò)緊易發(fā)生縫合處遠(yuǎn)端壞死而發(fā)生遲發(fā)出血，過(guò)松易發(fā)生早期出血;不要過(guò)分相信人工吻合器、關(guān)閉器，關(guān)閉胃體斷端時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查胃腸吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血，十二指腸殘端關(guān)閉后應(yīng)縫合包埋。吻合口出血的根本原因是機(jī)械原因［4］，絕對(duì)不能單獨(dú)依靠全身應(yīng)用止血藥物來(lái)止血［5］。最為有效的方法是術(shù)中關(guān)閉胃體斷端切口時(shí)檢查胃腸吻合口有無(wú)出血，作者體會(huì)是完成胃腸吻合并放置好胃管后用小的拉鉤拉開(kāi)胃壁切口暴露吻合口，仔細(xì)檢查，必要時(shí)用卵圓鉗夾一小塊干紗布擦拭吻合口，如有出血點(diǎn)，胃腔內(nèi)用“8”字縫合一針即可。

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