陳春光 劉永麗

急性心肌梗死(AMI)是絕大多數(shù)的心肌梗死是由冠心病所致，即某支冠狀動脈由于硬化、狹窄而發(fā)生痙攣和堵塞，它所供血的心肌便發(fā)生缺血、損傷和壞死，壞死嚴(yán)重的部位，QRS波群變?yōu)镼S波，或出現(xiàn)深寬的Q波，在壞死區(qū)的周圍，心肌產(chǎn)生損傷的S-T段改變和缺血性的T波倒置。由于發(fā)病急、死亡率高，因此，早期診斷、及時治療，對減少并發(fā)癥和降低死亡率極為重要。收集臨床2011年1月至2012年4月急性心肌梗死患者75列行溶栓治療療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治AMI患者75例，其中男45例，女30例。年齡34～68歲，平均56歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會頒布的AMI診斷和治療指南［1］，梗死部位包括前間壁20例，廣泛前壁34例，下壁12例，前間壁+高側(cè)壁4例。

1.2 診斷 根據(jù)病史、典型的心電圖改變或明確的心肌酶變化，便可診斷為明確的急性心肌梗死。一般當(dāng)癥狀和心電圖的表現(xiàn)典型時，就可診斷急性心肌梗死，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理。如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白(TnT和TnI)及心肌酶學(xué)的變化。肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診斷為非ST段抬高型心肌梗死。

1.3 方法 尿激酶劑量為150萬U于30 min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素鈣皮下注射7 500～10 000U每12小時1次或低分子量肝素4000～5000 U腹部皮下注射，2次/d。

2 結(jié)果

冠脈再通率67%，胸痛緩解，ST段下段＞50%，CK-MB峰值前移，激酶靜脈溶栓時間越早，冠脈再通率越高。

3 討論

溶栓治療是通過靜脈注入溶栓劑溶解梗塞相關(guān)冠狀動脈(IRCA)內(nèi)的新鮮血栓，使IRCA再通的治療方法。再通率可達60%～80%。溶栓治療適應(yīng)于反應(yīng)左室下壁心電活動的3個導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)中有2個導(dǎo)聯(lián)或反映左室前及側(cè)壁的前胸導(dǎo)聯(lián)(V1～6)中有2個相鄰導(dǎo)聯(lián)或I和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.2 mV或出現(xiàn)新的病理性Q波，且含硝酸甘油后，ST段不回降［2］。心肌缺血性疼痛、持續(xù)20 min以上，含硝酸甘油后癥狀不緩解。心肌缺血性疼痛發(fā)病時間＜6 h。年齡＜70歲。對于年齡＞70歲者，需視患者的體質(zhì)情況來確定。大規(guī)模臨床實驗已證實對于ST段抬高AMI溶栓治療有肯定的臨床療效，而對于非ST段抬高AMI上述標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療不僅無益反而有害，因此標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療目前僅用于ST段抬高AMI患者。盡早應(yīng)用溶解冠狀動脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗死的范圍，保護心室功能，消除疼痛，降低死亡率。

尿激酶是激活內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)。其機制是切斷纖溶酶原分子中的精氨酸560-纈氨酸561鍵，使生成纖溶酶，而使纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原以及前凝血因子V和Ⅷ降解，并分解與血凝有關(guān)的纖維蛋白堆積物而起作用。溶栓前給水溶阿司匹林0.3 mg嚼服(同上);標(biāo)記胸前導(dǎo)聯(lián)位置，做基礎(chǔ)12導(dǎo)聯(lián) ECG(必要時加做 V7、V8、V9和(或)U3R、V4R、V5R);抽血測激活全血凝固時間(ACT)，化驗血八項、電解質(zhì)、肝腎功能和心肌酶學(xué);避免肌肉內(nèi)注射藥物。UK150萬U+0.9%NS 100 ml靜脈輸注，30 min內(nèi)輸注完畢。溶栓開始后2～3 h內(nèi)，每30 min做一份全套EcG;密切觀察患者的血壓、心率、胸痛和心電監(jiān)測情況的變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理再灌注心律失常并捕捉冠狀動脈再通征象;同時觀察患者的神志變化以及皮膚、黏膜、牙齦和尿中出血情況，以及時發(fā)現(xiàn)和處理出血并發(fā)癥;在發(fā)病后24 h內(nèi)定點抽血測心肌酶CPK和CK-MB值，以監(jiān)測酶峰提前情況，幫助溶栓再通與否的判斷。

溶栓治療主要的并發(fā)癥為出血。溶栓前后常規(guī)做血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時問、凝血酶原時間檢查。各項凝血指標(biāo)以延長1.5～2倍為宜。若發(fā)生嚴(yán)重出血，如大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血及顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包出血等，應(yīng)中止使用，失血可輸全血(最好用鮮血，不要用血漿代用品)，能得到有效的控制，緊急狀態(tài)下可考慮用氨基己酸、氨甲苯酸對抗尿激酶作用。

［1］ 王兆鉞.溶栓治療的現(xiàn)狀及研究進展.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊，2000，279(80):323-325.

［2］ 賈沿.急性心肌梗死不同時期溶栓的療效觀察和分析.臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(10):66-67.