孫冉

目前在醫(yī)療單位中，頭孢菌素類藥物皮試存在相當(dāng)大的隨意性。有些醫(yī)院不做皮試，有的醫(yī)院用頭孢唑啉納作為所有頭孢類藥物的皮試藥物;亦有許多醫(yī)院用原藥做皮試。還有些醫(yī)院有的科室做皮試;有的科室不做皮試;另有的科室對部分頭孢藥物做皮試。使用比較混亂，沒有統(tǒng)一的規(guī)定，而且皮試液的濃度也各人不一，給臨床應(yīng)用帶來安全隱患，為防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員迫切需求有個(gè)統(tǒng)一規(guī)定。

1 中國藥典和藥品說明書沒有頭孢皮試的規(guī)定

中國藥典是由藥典委員會審議通過，國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)頒布的，具有的法律地位。同時(shí)，藥品說明書是國家有關(guān)部門批準(zhǔn)備案的具有法律意義的文書，是臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者用藥的基本依據(jù)。藥典和說明書中沒有要求皮試的，可以不做;而明確要求進(jìn)行皮試的，必須進(jìn)行。中國藥典2005年版《臨床用藥須知》規(guī)定青霉素類在使用前必須做皮試，對頭孢菌素類無明確規(guī)定必須做皮試，同時(shí)說明:對青霉素過敏患者應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢菌類藥物。有青霉素過敏性休克或即可反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素。即青霉素過敏患者原則上仍然可以使用頭孢類藥物，對此時(shí)所用頭孢藥物也無皮試的要求［1］。在藥品說明書中，同樣明確規(guī)定青霉素類藥物做皮試，僅有部分頭孢藥物注明在使用前需做皮試。

2 頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制

頭孢菌素以7氨基頭霉烷酸(7-ACA)為母核，含有R1、R2兩個(gè)活性取代基，當(dāng)頭孢菌素堿水解或胺解時(shí)最終產(chǎn)物都是以側(cè)鏈R1為主的衍生物，因此可以認(rèn)為R1的結(jié)構(gòu)對過敏反應(yīng)的專屬性將起著重要作用，而母核及側(cè)鏈R2側(cè)鏈并不起任何作用。也就是說各種頭孢菌素中側(cè)鏈R1可能成為過敏反應(yīng)的主要抗原決定簇，這一點(diǎn)已被許多實(shí)驗(yàn)室所證明。頭孢菌素引起的過敏反應(yīng)，必須具有抗原性，但其本身及其降解產(chǎn)物皆系單價(jià)半抗原，并不引起過敏反應(yīng)，只有當(dāng)其與蛋白或多肽等大分子載體結(jié)合成多價(jià)抗原時(shí)才有抗原性。但由于頭孢菌素本身能夠聚合成類高分子的雜質(zhì)，其高分子聚合資質(zhì)是主要過敏源，它與蛋白質(zhì)、多肽等高分子載體結(jié)合成完全抗原或本身聚合成多價(jià)半抗原后，誘發(fā)過敏反應(yīng)。

青霉噻唑基為青霉素過敏反應(yīng)的基本物質(zhì)，頭孢菌素不同于青霉素，以R1側(cè)鏈為主的各衍生物在頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)中起重要作用。因此各種頭孢菌素類藥物與青霉素之間無共同的抗原決定簇，使得頭孢菌素類藥物和青霉素之間無完全的交叉過敏反應(yīng)。

此外，頭孢菌素類引發(fā)過敏的機(jī)制除了藥物本身的結(jié)構(gòu)外，還與生產(chǎn)過程中混入雜質(zhì)蛋白及其聚合物有關(guān)。因此，不同品種、不同規(guī)格以及不同廠家生產(chǎn)的頭孢菌素類藥物的致敏性也不完全相同，所有做皮膚過敏試驗(yàn)亦應(yīng)以擬用藥物配制。

3 頭孢類藥物皮試液的配制

不論以何種頭孢藥物配制皮試液，其皮試方法、皮試結(jié)果的判斷都是參照了青霉素的皮試方法。有不少醫(yī)藥學(xué)專著和一些醫(yī)藥學(xué)雜志介紹了頭孢類藥物皮試液的濃度和配制方法，從300～500 μg/ml不等。如陳新謙等編著的《新編藥物學(xué).(第 15 版)注射皮試液參考濃度為 300 μg/ml［2］;賈公孚等主編的《藥物毒副反應(yīng)防治手冊》中皮試液的濃度為300 μg/ml［3］;李家泰主編的《臨床藥理學(xué)》(第 2 版)中皮試液濃度為500 μg/ml［4］;賈博琦等主編的《現(xiàn)代臨床實(shí)用藥物手冊》中皮試液濃度為500 μg/ml［5］;胡晉紅主編的《臨床藥師手冊》中皮試液濃度為500?g/ml［6］。因?yàn)轭^孢菌素的致敏性弱于青霉素，皮試藥量不宜太少，以500 μg/ml采用的單位較多。其配制方法如下:①取擬用藥物1支(0.5 g)頭孢菌素類藥物十氯化鈉注射液10 ml溶解→得50 mg/ml溶液(A液)。②取A液0.1 ml十氯化鈉注射液稀釋至1 ml→得5 mg/ml溶液(B液)。③取B液0.1 ml十氯化鈉注射液稀釋至1 ml→得0.5 mg/ml溶液(C液)。應(yīng)注意每次稀釋前均須搖勻，皮試液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。④取C液0.1 ml(0.5 mg/ml)，注入皮內(nèi)，20 min觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

4 討論

4.1 過敏反應(yīng)的發(fā)生與患者自身的過敏性體質(zhì)密切相關(guān)。這是一種特異性反應(yīng)，每個(gè)機(jī)體對同一藥物的反應(yīng)是不一樣的，與機(jī)體的致敏狀態(tài)、病理狀態(tài)以及合并用藥等諸多因素有關(guān)。因此，建議藥典應(yīng)明確規(guī)定使用頭孢菌素類藥物必須做皮試，注明皮試液的濃度。

4.2 頭孢菌素類藥物主要過敏源為高分子聚合雜質(zhì)，不同廠家的生產(chǎn)工藝不同，質(zhì)量不同，致敏性不同，《美國藥典》(第22版)對頭孢菌素類藥物的高聚化合物雜質(zhì)進(jìn)行控制，無需做皮試，因此我們生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)努力提高產(chǎn)品質(zhì)量，控制高聚化合物雜質(zhì)，提高患者用藥安全。

4.3 建議藥廠規(guī)范藥品說明書，在注意事項(xiàng)應(yīng)注明用前必須做皮膚試驗(yàn)，對過敏體質(zhì)或曾對青霉素過敏者(非過敏性休克)要嚴(yán)密觀察，并備有急救措施，確保患者安全用藥安全。

4.4 首次口服β-內(nèi)酰胺類抗生素應(yīng)在用前做皮試，張曉兵等報(bào)導(dǎo)，口服頭孢芐致過敏性休克，BP至86/38 mm Hg;雖較少見，但我們應(yīng)慎重，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止過敏反應(yīng)的發(fā)生。頭孢菌素類藥物和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑亦應(yīng)在用前做皮試，方法同頭孢菌素類藥物。

4.5 盡量減少藥物相互配伍，配制環(huán)境清潔，靜脈滴注速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、干燥，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

頭孢菌素類藥物由于抗菌作用強(qiáng)，毒副作用低，是臨床用量最大的抗菌藥物，過敏反應(yīng)液逐漸增多，因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也越來越多，為預(yù)防過敏發(fā)生，確保用藥安全，我們醫(yī)務(wù)工作者希望醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門對頭孢藥物是否要皮試做明確規(guī)定，使醫(yī)護(hù)人員有據(jù)可依，有法可循。

［1］ 中華人民共和國藥典.臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷).2005版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:472-500.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué).第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:57.

［3］ 賈公孚，李濤，許莉.藥物毒副反應(yīng)防治手冊.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:181.

［4］ 李家泰.臨床藥理學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:627.

［5］ 賈博琦，魯云蘭.現(xiàn)代臨床使用藥物手冊.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1003.

［6］ 胡晉紅.臨床藥師手冊.上海:上?？茖W(xué)出版社，2004:438.