尤 斌 高 峰李 平 徐 屹 許李力 劉 碩 李 光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科，北京 100029)

通過(guò)小切口完成主動(dòng)脈瓣手術(shù)［1～3］或二尖瓣手術(shù)［4～6］，已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，并證實(shí)微創(chuàng)小切口瓣膜手術(shù)是安全、有效和可行的。也有通過(guò)右腋下小切口或部分胸骨劈開(kāi)完成雙瓣膜手術(shù)的報(bào)道［7～9］。與胸骨上段小切口或右腋下小切口多瓣膜手術(shù)不同，2010年8月～2012年3月，我們采用右前外胸部小切口同時(shí)完成二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣手術(shù)及射頻消融10例，現(xiàn)評(píng)估這種方法的可行性及安全性。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組10例。男4例，女6例。年齡44～64歲，(52．9±7．7)歲。均為風(fēng)濕性瓣膜病，術(shù)前心功能3級(jí)7例，2級(jí)3例。超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全4例，二尖瓣狹窄關(guān)閉不全伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例，二尖瓣狹窄伴主動(dòng)脈瓣狹窄關(guān)閉不全2例，其中5例合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全;左室射血分?jǐn)?shù)36% ～70%，(60．5±11．6)%;左心室舒張末內(nèi)徑 44 ～71 mm，(53．0±7．6)mm;左心室收縮末內(nèi)徑 28 ～47 mm，(35．4±6．48)mm。1例合并心房纖顫。

排除右側(cè)胸腔有手術(shù)或感染(如胸膜炎等)病史、合并冠脈病變或股動(dòng)靜脈病變者。均詳細(xì)與病人及家屬交代手術(shù)方式，本著自愿的原則由病人及家屬選擇微創(chuàng)手術(shù)還是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。

1．2 方法

雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，右側(cè)胸部輕微墊高，右臂于腋中線水平外展以充分暴露右胸側(cè)壁。常規(guī)安置體外除顫電極。肝素化后，由麻醉師經(jīng)皮將14F或16F插管插入右頸靜脈入上腔靜脈，由經(jīng)食道超聲(TEE)引導(dǎo)置于上腔靜脈與右房交界處。腹股溝縱切口，游離股動(dòng)、靜脈，股動(dòng)脈插入6F或7F動(dòng)脈管，股靜脈插入19F或21F靜脈管，下腔靜脈管在TEE引導(dǎo)下留置于下腔靜脈與右房交界處，建立體外循環(huán)。

右側(cè)第3肋間做5～6 cm的橫行切口(距胸骨右緣3 cm)，右肺萎陷后打開(kāi)胸腔，置入軟組織牽開(kāi)器和胸壁牽開(kāi)器，輕緩地?fù)伍_(kāi)以避免損傷肋骨。在右側(cè)膈神經(jīng)前3～4 cm切開(kāi)心包，暴露主動(dòng)脈根部、右房及右上肺靜脈，腋中線第5肋間做1 cm的切口，置入左心引流管和心包牽引線，同時(shí)置管在主動(dòng)脈或左房切開(kāi)后持續(xù)注入CO2，另在腋中線第3肋間做約1．5 cm的切口，供經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗通過(guò)。主動(dòng)脈前壁縫荷包線并插入主動(dòng)脈灌注管，并行體外循環(huán)，降溫，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液(如果主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則切開(kāi)升主動(dòng)脈，直接經(jīng)左右冠脈開(kāi)口灌注心肌保護(hù)液)。心臟停跳后，切開(kāi)升主動(dòng)脈，剪除病變的主動(dòng)脈瓣;經(jīng)左房頂切口入路進(jìn)入左房。右胸骨旁第4肋間置入3 mm手柄(Geister，Tuttlingen，德國(guó))，連接心內(nèi)拉鉤將左房切口向左前方拉開(kāi)，顯露二尖瓣。1例合并心房纖顫者，使用加長(zhǎng)的 Medtronic單極射頻筆(60814，Medtronic，美國(guó))先完成左房隔離術(shù)。采用特殊微創(chuàng)器械(Geister，Tuttlingen，德國(guó))完成二尖瓣置換術(shù)［機(jī)械瓣選用雙葉機(jī)械瓣(St Jude，美國(guó))，27號(hào)或29號(hào)，1例二尖瓣瓣環(huán)小、體重輕者，用25號(hào)瓣膜，生物瓣選擇HancockⅡ(Medtronic，美國(guó))，本組該病例使用29號(hào)］，4-0 prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉左房頂切口。如果同期做三尖瓣成形術(shù)，則先阻斷上、下腔靜脈，若切口位置高，下腔靜脈套帶阻斷困難，則在上腔靜脈阻斷后，加強(qiáng)下腔靜脈負(fù)壓吸引，切開(kāi)右房，以帶墊片的4-0 prolene線在下腔靜脈與右房交界處縫一個(gè)荷包線，收緊荷包線完成下腔靜脈阻斷。再以常規(guī)方法完成三尖瓣成形術(shù)，去除下腔靜脈荷包線，縫閉右房切口。開(kāi)放上腔靜脈。

完成二尖瓣和三尖瓣手術(shù)操作后，2-0帶墊片編織線間斷褥式縫合完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(同上，REGent機(jī)械瓣(St Jude，美國(guó))19號(hào)1例，21號(hào)4例，23號(hào)3例，25號(hào)1例;1例生物瓣選用23號(hào)HancockⅡ)，帶墊片的4-0 prolene線2根連續(xù)縫合關(guān)閉主動(dòng)脈切口。充分排氣，開(kāi)放升主動(dòng)脈，持續(xù)主動(dòng)脈根部引流，直到TEE探查沒(méi)有心內(nèi)氣泡為止。心臟復(fù)跳后，逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)。

魚精蛋白中和肝素后，仔細(xì)止血，分別從腋中線的2個(gè)小切口置入胸腔引流管和心包引流管。

2 結(jié)果

術(shù)式包括二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)7例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)加三尖瓣成形術(shù)2例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、射頻消融術(shù)1例。無(wú)圍術(shù)期死亡。生物瓣置換1例，機(jī)械瓣置換9例。體外循環(huán)時(shí)間 159 ～291 min，(194．0 ±42．1)min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 126～192 min，(151．3±22．5)min。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。無(wú)主動(dòng)脈夾層、開(kāi)胸止血、切口感染等并發(fā)癥。氣管插管時(shí)間 7～90 h，(22.7±25．4)h;監(jiān)護(hù)室時(shí)間 8 ～138 h，(30．1 ±40.6)h;術(shù)后住院時(shí)間5 ～13 d，(7．5 ±2．4)d，其中7例術(shù)后7天內(nèi)出院。5例輸血，2～6 U，(3．6±1.7)U。

電話詢問(wèn)當(dāng)?shù)貦z查結(jié)果(4例)或門診(6例)隨訪3～21個(gè)月，(9．1±6．9)月，心功能均為Ⅰ級(jí)，超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查提示無(wú)瓣周漏及心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。

3 討論

微創(chuàng)心臟手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括減少創(chuàng)傷和疼痛，由于胸骨完整，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，更快恢復(fù)，具有更佳的美容效果。然而，這些微創(chuàng)手術(shù)僅僅為微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)或微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣手術(shù)［1，2，10，11］，或者采用胸骨上段切口完成微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換或二尖瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)［3，8，12］，目前很少有通過(guò)一個(gè)切口同時(shí)完成二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣手術(shù)，但又不損傷胸骨及肋骨的文獻(xiàn)報(bào)道。我們報(bào)道的這組微創(chuàng)多瓣膜手術(shù)，采用右前外小切口開(kāi)胸，股動(dòng)靜脈和頸內(nèi)靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)胸主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈的方法來(lái)完成手術(shù)。

相對(duì)于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)及部分胸骨上段劈開(kāi)的所謂微創(chuàng)手術(shù)及胸骨旁微創(chuàng)手術(shù)，我們這種微創(chuàng)方法既不需要劈開(kāi)胸骨，也不需要橫斷肋骨，很好地保持了胸廓的完整性，使肺功能得到很好的保護(hù)，因此，病人術(shù)后呼吸、活動(dòng)均不受限制，可以更快地恢復(fù)到日常生活活動(dòng)水平［12］。我們使用長(zhǎng)效局麻藥如布比卡因行肋間神經(jīng)阻滯，可進(jìn)一步減少術(shù)后不適，加快病人的身心康復(fù)。

上下腔靜脈確切的插管位置直接影響到靜脈回流和術(shù)野顯露。我們常規(guī)采用經(jīng)食道超聲來(lái)引導(dǎo)確定上下腔靜脈管的位置，保證插管在靜脈口而沒(méi)有在右房?jī)?nèi)，使腔靜脈引流充分，并且不妨礙上下腔靜脈完全阻斷。通過(guò)一個(gè)小切口完成下腔靜脈套帶阻斷是非常具有挑戰(zhàn)性的，也是非常困難的。因此，我們?cè)谏锨混o脈阻斷后，加大腔靜脈負(fù)壓吸引，使右房?jī)?nèi)術(shù)野相對(duì)清晰，快速以帶墊片的4-0 prolene線在下腔靜脈口縫一個(gè)荷包并收緊完成下腔靜脈阻斷，操作方便，效果很好。

在微創(chuàng)瓣膜置換的同時(shí)，我們采用Medtronic加長(zhǎng)單極射頻筆，可以很好地完成房顫射頻消融，對(duì)于左肺靜脈壺腹部及左心耳這些心外膜雙極射頻消融筆無(wú)法達(dá)到的地方，用單極射頻筆可以很好地完成心內(nèi)膜的隔離。本組僅1例射頻消融術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月仍為竇性心律。

右腋下小切口也可以完成主動(dòng)脈瓣二尖瓣手術(shù)，但這種方法存在2個(gè)問(wèn)題:第一，由于在側(cè)胸壁，相對(duì)于主動(dòng)脈來(lái)講切口位置偏低、偏后，距離主動(dòng)脈較遠(yuǎn)，插管相對(duì)困難，一旦出現(xiàn)無(wú)法控制的出血，需要緊急股動(dòng)脈插管，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);第二，由于主動(dòng)脈、腔靜脈插管、灌注管和阻斷鉗都從一個(gè)切口引出，因此切口明顯延長(zhǎng)。而股動(dòng)靜脈插管不僅使手術(shù)切口更小，更美觀，并且即使出現(xiàn)主動(dòng)脈出血等情況，也可以在保證灌注的情況下，延長(zhǎng)切口或選擇正中開(kāi)胸止血，使手術(shù)更加安全。

由于股動(dòng)脈插管有造成股動(dòng)脈夾層的可能，因此術(shù)前仔細(xì)選擇病人對(duì)于避免股動(dòng)靜脈插管并發(fā)癥非常重要。術(shù)前常規(guī)采用血管多普勒檢查股和髂動(dòng)靜脈，對(duì)于有嚴(yán)重粥樣斑塊、血管先天畸形或狹窄的病人，視為該微創(chuàng)手術(shù)方法的禁忌證。另外，股動(dòng)脈插管采用縱向切開(kāi)而非穿刺或橫向切口的方法，可以更好地避免內(nèi)膜及管壁損傷，拔管后6-0 prolene線縫合切口，有效避免股動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥。本組常規(guī)采用右側(cè)股動(dòng)靜脈和頸內(nèi)靜脈插管的方法建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)腋中線第3肋間置入特殊主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈完成手術(shù)，均無(wú)股動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥，亦無(wú)主動(dòng)脈夾層形成。

微創(chuàng)手術(shù)的心內(nèi)排氣比較困難。采用CO2氣體持續(xù)注入，充分置換空氣，TEE監(jiān)測(cè)心臟切口閉合后心腔內(nèi)無(wú)明顯氣泡回聲，同時(shí)經(jīng)顱多普勒檢查腦血管內(nèi)的氣栓也明顯減少，與常規(guī)開(kāi)胸二尖瓣手術(shù)沒(méi)有差異［12，13］。

微創(chuàng)瓣膜手術(shù)方法的一大優(yōu)點(diǎn)是，心包切開(kāi)不超過(guò)右室流出道主干，這個(gè)部位是二次手術(shù)最常損傷的位置。如果這個(gè)位置的心包沒(méi)有受到損傷，那么在二次手術(shù)的時(shí)候會(huì)更容易、更安全。更容易進(jìn)行二次手術(shù)的可能，會(huì)影響到外科醫(yī)生對(duì)瓣膜的選擇。如果二次手術(shù)的并發(fā)癥率和死亡率因此減少，病人和醫(yī)生在第一次手術(shù)時(shí)主動(dòng)選擇生物瓣的意愿就會(huì)增加［14］。

當(dāng)然，本組微創(chuàng)瓣膜手術(shù)的方法也有一個(gè)可能的潛在缺點(diǎn)。由于是經(jīng)左房頂切口行二尖瓣手術(shù)，病人的竇房結(jié)動(dòng)脈可能會(huì)受到損傷［14］，這會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)傳導(dǎo)異常的問(wèn)題。Kumar等［15］研究經(jīng)左房頂房間隔垂直切口術(shù)后傳導(dǎo)異常的發(fā)生率，在和Guiraudon等［16］報(bào)道的傳統(tǒng)左房切口比較后認(rèn)為，2種方法術(shù)后早期一過(guò)性交界性節(jié)律的發(fā)生率是一樣的。Masuda等［17］觀察到術(shù)后一過(guò)性結(jié)性心律的發(fā)生增加，然而，2種左房切口的術(shù)后遠(yuǎn)期心律失常的發(fā)生率沒(méi)有顯著性差異。本組1例心房纖顫術(shù)后出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速，其他病人沒(méi)有出現(xiàn)心律異常。遠(yuǎn)期結(jié)果需通過(guò)進(jìn)一步的觀察和長(zhǎng)期隨訪獲得。這也是本臨床研究下一階段的重點(diǎn)之一。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于老年和心功能不良的瓣膜病人，也可以安全采用微創(chuàng)的方法［18，19］，但由于是開(kāi)展微創(chuàng)多瓣膜手術(shù)的初期，因此我們選擇的病人年齡相對(duì)較輕，心功能相對(duì)較好。需要指出的是，微創(chuàng)手術(shù)治療瓣膜疾病，對(duì)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)具有更高的技術(shù)要求［20］，掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)也存在一個(gè)完成學(xué)習(xí)曲線的問(wèn)題［21］，因此，在開(kāi)展微創(chuàng)心臟手術(shù)的時(shí)候，要求外科醫(yī)師必須具有嫻熟的傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和很好的臨床處理能力。就微創(chuàng)手術(shù)治療多瓣膜疾病的技術(shù)而言，要求更高。我們特別強(qiáng)調(diào)，一旦出現(xiàn)控制不了的大出血或其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為正中開(kāi)胸處理。

總之，我們采用右側(cè)微小切口經(jīng)胸阻斷升主動(dòng)脈完成多瓣膜微創(chuàng)手術(shù)是可行的、安全的。當(dāng)然，在這項(xiàng)技術(shù)推廣前，我們還需要積累更多的經(jīng)驗(yàn)、更多的隨訪結(jié)果及分析數(shù)據(jù)。

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