郭 劍 李方祥 韓明遠 李永甫 徐洪偉

(浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院骨科，寧波 315800)

隨著交通的發(fā)展和全民體育運動的日益普及，臨床脛骨髁間隆突骨折的病例也逐年增多，而患者對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的更高要求以及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷精進，關(guān)節(jié)鏡下對此類骨折的治療優(yōu)勢愈加明顯。2010年6月～2012年3月，我們選擇性對14例Meyers-McKeeverⅡ型、Ⅲ型脛骨髁間隆突骨折的成人患者，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、ExtremiFix非埋頭型雙向加壓空心螺釘內(nèi)固定，術(shù)后輔以鉸鏈膝支具固定早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得滿意的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組14例，男8例，女6例。年齡19～53歲，平均28．7歲。左側(cè)5例，右側(cè)9例。交通傷6例，運動傷5例，墜落、摔倒等意外傷3例。骨折按Meyers-McKeever分型［1］:Ⅱ型 9 例，Ⅲ型 5 例(圖1A)。均為新鮮、閉合性骨折。術(shù)前Lachman試驗及前抽屜試驗兩項均陽性11例，單純Lachman試驗陽性2例，單純前抽屜試驗陽性1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前CT三維重建顯示脛骨髁間隆突自骨床上撕脫的骨塊至少前1/3及以上范圍抬起(圖1B)，X線側(cè)位顯示有“鳥嘴樣”表現(xiàn)，無前交叉韌帶(ACL)斷裂，無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn):脛骨髁間隆突輕微抬起、間隙 ＜2 mm;脛骨髁間隆突撕脫的骨塊粉碎不成形。

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 使用美國 Stryker公司直徑4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡和美國 OsteoMed公司 ExtremiFix cannulated screw system。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。平臥位，手術(shù)床向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15°，患肢懸于床旁。驅(qū)血帶及氣囊止血帶控制出血，少數(shù)骨折基底部較寬的病例因創(chuàng)面滲血多影響手術(shù)視野，則在加壓水泵協(xié)助下操作。取比膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入點略偏上、外側(cè)進入，清除血凝塊后依次序探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)并處理損傷。用刨削器、刮匙清理骨塊及骨折床，骨折床略微擴大并新鮮化。盡量向上托舉小腿并在屈膝30°～60°位之間選取最適角度，探針按壓骨塊復(fù)位(圖1C、D);助手固定當(dāng)前角度，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約平髕骨上極的水平經(jīng)皮置入ExtremiFix空心螺釘專用導(dǎo)針保護套筒，從套筒內(nèi)朝脛骨后外側(cè)方向鉆入導(dǎo)針1～2枚(進針深度4 cm左右)(圖1E)。床邊C形臂X線機透視觀察骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針的角度和深度，精準(zhǔn)量取螺釘長度后先僅對釘?shù)赖那?/3段擴髓，然后骨折塊絲攻，絲攻時注意保持骨塊位置，最后置入最適直徑及長度的ExtremiFix空心雙頭加壓螺釘1枚，釘尾平齊軟骨面為宜，如不考慮二次取出，可將釘尾埋于軟骨面下方(圖1F)。觀察骨塊固定的穩(wěn)定性，沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢無菌敷料包扎。

骨塊固定時，螺釘多放置在鉸鏈開口朝向的最高處區(qū)域(圖1E)，這樣可對骨塊整體進行加壓。對5例粉碎骨折，去除細小顆粒后，骨塊主體用螺釘固定，其余用探針盡可能下壓入骨折床。

1．2．2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶固定、鉸鏈膝支具伸膝位制動。術(shù)后麻醉清醒即開始主動股四頭肌收縮及“踝泵”鍛煉、被動推髕。內(nèi)固定牢固者，鉸鏈膝外固定一般在術(shù)后3天解鎖并開始膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸鍛煉，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動范圍鎖定、限制在90°。粉碎骨折病例關(guān)節(jié)制動3周后開始屈伸鍛煉。其他病例則常規(guī)外固定2周。所有病例術(shù)后3個月內(nèi)不做深蹲動作。

圖1 患者女，23歲，交通傷。術(shù)前正位X線片(A)、CT重建(B)提示左側(cè)脛骨髁間隆突粉碎性骨折(Meyers-McKeeverⅢ型)，鏡下探查見骨塊粉碎并翻轉(zhuǎn)(C)，清除骨折區(qū)域后探針試行下壓骨塊復(fù)位(D)，導(dǎo)針在骨塊主體部固定(E)，螺釘固定后骨折主體牢固，周圍碎塊略有分離，螺釘鏡下不可見(F)。術(shù)后5周X線片顯示骨折位置及愈合良好(G、H)

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡探查與術(shù)前診斷一致，其中撕脫骨塊大于ACL前方止點范圍3例，骨塊與ACL前方止點范圍大致相當(dāng)7例，骨塊小于ACL前方止點范圍2例，2塊以上的粉碎骨折2例。ExtremiFix直徑2．0 mm螺釘7例、2．4 mm螺釘5例、3．0 mm螺釘2例，螺釘尾部均未超出關(guān)節(jié)軟骨面。ACL在脛骨基底局部充血水腫6例，3例為挫傷但連續(xù)性良好，均未處理;合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂4例、外側(cè)盤狀半月板撕裂1例，予半月板成形3例、半月板切除2例;關(guān)節(jié)軟骨Ⅰ級損傷(Outerbridge分級)3例，均予以等離子汽化修整。骨塊內(nèi)固定后ACL均恢復(fù)良好張力。手術(shù)時間50～95 min，平均65 min。無感染，皮膚切口均Ⅰ期愈合。住院時間5～11 d，平均7．1 d。骨折臨床愈合時間4～8周，平均6．2周。所有病例術(shù)后隨訪6～21個月，平均13個月，其中10例＞12個月。經(jīng)X線檢查證實無骨折移位和螺釘松動(圖1G、H)。末次隨訪無關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)主訴病例，1例Lachman試驗弱陽性但前抽屜試驗陰性。Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分［2］93．8 ～ 98．1 分，平均 96．2分。所有病例膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度同健側(cè)水平。

3 討論

借助關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療有分離移位的脛骨髁間隆突骨折，相對于傳統(tǒng)的保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其微創(chuàng)、可靠且良好的臨床療效得到公認。隨著內(nèi)固定材料和治療理念的進步，如何在微創(chuàng)前提下對脛骨髁間隆突骨折進行更加可靠、有效的固定成為治療的主要研究方向。從縫線、鋼絲，逐漸演變到帶線鉚釘以及空心拉力螺釘［3～6］，對髁間隆突骨折塊進行內(nèi)固定的方式由點及線再到面，不但消除了簡單縫線、鋼絲等彈性固定方式在膝關(guān)節(jié)早期活動時其在脛骨骨隧道難以避免的摩擦(即所謂的“蹦極效應(yīng)”)，也使得早期術(shù)后關(guān)節(jié)可靠地進行功能康復(fù)鍛煉成為可能。在臨床實踐中，我們也在摸索一種更為合理、可靠的內(nèi)固定方式。ExtremiFix是細小化設(shè)計的雙向螺紋空心釘，具有雙向加壓作用及良好抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力特性，我們認為其非常利于對脛骨髁間隆突移位骨塊的早期可靠固定。以此為基礎(chǔ)，術(shù)后還可將傳統(tǒng)石膏的絕對制動改進為鉸鏈膝支具的彈性固定，更有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，而且該螺釘獨有的雙向加壓作用可促進骨折愈合。此外，由于釘體直徑僅介于2．0～4．0 mm之間，很好地解決了傳統(tǒng)空心拉力螺釘對于髁間隆突小骨塊骨折和粉碎性骨折不適用［7］的問題。最為重要的是，其釘尾可置于骨塊軟骨面下，不另外占用關(guān)節(jié)腔內(nèi)空間，在不增加額外操作和副損傷［8］的同時，解決了其他螺釘固定時釘尾可能對伸膝功能造成不利影響這一問題［7］。此外，該螺釘獨特的反向切割槽設(shè)計，也大大方便了二次取出。

手術(shù)操作技巧和術(shù)后功能鍛煉的幾點體會:①關(guān)節(jié)鏡和工作通道較常規(guī)入點偏上、偏外側(cè)，可形成對脛骨髁間隆突區(qū)域一個俯視的角度，增大操作視野。②對髁間隆突骨折床進行清理并相應(yīng)擴大，能使骨折塊更易復(fù)位，固定也更牢固，同時使得ACL張力能夠更好地恢復(fù)［7］。③不同于帶線鉚釘?shù)墓潭ǎ?］，我們認為運用此法操作時患膝最適角度在屈膝30°～60°之間，螺釘皮膚的置入點在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平髕骨上極水平，既操作方便，還最大可能還原了ACL的固有張力。④僅對釘?shù)赖纳习攵螖U髓，自攻擰入螺釘可增加鉚合力;釘尾以平齊軟骨面為宜，如患者不要求二次取出，更可埋于軟骨下方;螺釘長度不穿過脛骨后側(cè)皮質(zhì)，以免誤傷后方血管神經(jīng)。⑤我們認為，即便再堅強可靠的內(nèi)固定，骨折愈合前缺乏有效外在保護下進行早期功能鍛煉對骨折愈合以及ACL張力的維持都有不確定的不良隱患［7］。鉸鏈膝支具能很好地限制膝關(guān)節(jié)在矢狀位出現(xiàn)水平位移，在術(shù)后早期康復(fù)中可有效控制骨折、韌帶整體的相對穩(wěn)定，術(shù)后輔以適時的外固定應(yīng)為必需。本組末次隨訪無膝關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)主訴病例，查體僅1例Lachman試驗為弱陽性。

使用ExtremiFix空心雙頭加壓螺釘選擇性治療成人脛骨髁間隆突骨折，是一種創(chuàng)新性嘗試，臨床初步隨訪取得了很好的療效。在繼續(xù)深入研究、關(guān)注其遠期臨床效果的同時，我們相信，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，一種由可吸收材料制成，具有足夠結(jié)構(gòu)強度的加壓螺釘?shù)某霈F(xiàn)，一定會為此類骨折的治療提供更滿意的療效。

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