王大民 李冰芳 劉 利

(吉林省通化市第三人民醫(yī)院普外科，通化 134002)

近年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，腹腔鏡治療外科疾病日益增多［1］，對(duì)于脾臟病變的診斷及治療也相續(xù)報(bào)道［2］，腹腔鏡脾臟切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)總體是安全可行的［3］。2010年1月～2012年5月，我院采用LS治療脾占位性疾病及脾損傷53例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組53例，男31例，女22例。年齡17～53歲，(35±18)歲。

外傷性脾破裂出血27例:上腹部疼痛13例，左季肋區(qū)疼痛14例，伴腹膜刺激征3例。脾外傷原因:交通意外傷15例，高空墜落傷7例，鈍器傷5例。外傷至入急診病房時(shí)間45～93 min，入院時(shí)血壓75～95/55～70 mm Hg，心率85～122次/min。血紅蛋白75～95 g/L。合并左肋骨骨折2例。

肝硬化、門(mén)脈高壓、食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)12例:其中4例有上消化道出血史。術(shù)前CT及B超提示脾臟長(zhǎng)徑16～21 cm，平均17．2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC(1．3 ～3．5)×109/L，RBC(3．0 ～3．4)×1012/L，Hb 91～105 g/L，PLT(52～99)×109/L。上消化道鋇餐提示胃底靜脈曲張，輕度8例，中度3例，重度1例。術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)9例，B級(jí)3例。

單純脾占位病變14例:左上腹疼痛不適10例，無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)4例。6例行B超檢查，提示脾臟大，其中4例上極可見(jiàn)1個(gè)圓形低密度病灶，分別為4．2 cm × 5．3 cm、3．5 cm × 6．2 cm、3．8 cm × 6．8 cm、8．4 cm ×10．4 cm，界限清晰;2例實(shí)質(zhì)不均勻，可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，大者約4．7 cm×6．1 cm，邊界清晰。合并膽囊結(jié)石3例。8例CT檢查脾臟明顯增大，其中4例邊緣欠光滑，邊界尚清晰，其內(nèi)部密度欠均勻，可見(jiàn)彌漫性分布的低密度影，病變大小不等，部分呈類(lèi)圓形，部分呈不規(guī)則形，病變邊界欠清楚;2例脾臟內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)實(shí)性腫塊，密度略低，輕度強(qiáng)化;1例脾臟內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)5．6 cm×7．1 cm實(shí)性腫塊，密度略低，邊界清晰;1例脾臟內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)5．0 cm×7．8 cm類(lèi)圓形低密度影，邊界清楚，壁菲薄，伴有鈣化。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①肝硬化門(mén)靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)診斷明確，外傷患者經(jīng)B超和(或)CT確診脾破裂需行手術(shù)治療，或單純脾臟占位;②生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重低血壓，或經(jīng)快速補(bǔ)液、擴(kuò)容能維持血壓正常或稍偏低;③無(wú)多發(fā)肋骨骨折，無(wú)脊柱骨盆骨折;④無(wú)全麻禁忌證;⑤無(wú)上腹部手術(shù)史;⑥肝功能Child A級(jí)或B級(jí);⑦患者及家屬同意行腹腔鏡手術(shù)。

1．2 方法

行腹腔鏡脾切除術(shù)42例，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門(mén)食管離斷術(shù)7例，腹腔鏡脾切除聯(lián)合膽囊切除術(shù)3例。

氣管插管全麻，留置胃管及尿管，左側(cè)腰背部墊高15°～30°，右側(cè)斜臥位 15°～30°，頭高腳低位。四孔法［4］，于臍緣穿刺10 mm trocar置入腹腔鏡，劍突下2 cm、左鎖骨中線肋緣下5 cm置入5 mm trocar輔助操作，于左腋前線平臍置入10 mm trocar為主操作孔。①脾切除:入腹探查顯露脾臟(圖1)后，應(yīng)用超聲刀游離脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，顯露脾臟下極，用無(wú)損傷胃鉗向右牽拉胃前壁，用超聲刀離斷脾蒂及主要血管分支(圖2)，完整切除脾臟［5］，將脾裝入標(biāo)本袋中粉碎后經(jīng)左上腹擴(kuò)大穿刺孔取出。②賁門(mén)周?chē)茈x斷:超聲刀離斷小網(wǎng)膜后向左上方提拉近端胃，用超聲刀或可吸收夾或血管夾離斷胃左血管及其以上所有曲張靜脈，包括高位食管支、異位高位食管支和膈靜脈。將食管拖下6～8 cm，逐一將食管外曲張的靜脈夾閉離斷，完成門(mén)奇靜脈斷流術(shù)。沖洗術(shù)野，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，覆蓋止血紗布，常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

本組53例成功完成腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間65～125 min，平均95 min。出血量160～850 ml，平均505 ml。術(shù)后腹腔引流管3～5 d拔出，術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，平均8 d。術(shù)后病理診斷:單純脾破裂27例，脾功能亢進(jìn)脾大12例，脾囊腫7例，脾血管肉瘤4例，脾彌漫性大B細(xì)胞瘤2例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤1例。均恢復(fù)良好，痊愈出院。12例肝硬化、門(mén)脈高壓、食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)者術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查血小板上升明顯，(267．5～352．5)×109/L。53例隨訪8～26個(gè)月，平均17個(gè)月。肝硬化、脾功能亢進(jìn)、門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后1年上消化道出血4例，均為少量出血，內(nèi)鏡檢查顯示3例為食管曲張靜脈破裂，1例為門(mén)脈高壓性胃病，均經(jīng)內(nèi)科保守治療緩解;脾血管肉瘤4例術(shù)后隨訪8～13個(gè)月，均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移死亡;其余患者術(shù)后10天基本恢復(fù)正常生活，14～45天恢復(fù)正常工作，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 腹腔鏡下脾臟全景(脾下極裂傷)

圖2 游離裸化脾周?chē)?/p>

3 討論

自從1991年Delaitre和Maignien［6］報(bào)道了首例LS以來(lái)，LS已廣泛開(kāi)展，現(xiàn)已成為血液病脾臟切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。與傳統(tǒng)開(kāi)腹脾臟切除術(shù)(open splenectomy，OS)相比，LS具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［8］，尤其對(duì)有傳染性疾病的患者而言，LS可減少手術(shù)人員被感染的機(jī)會(huì)。LS也有自身的缺點(diǎn)，比如手術(shù)時(shí)間較OS長(zhǎng)，但隨著超聲刀的應(yīng)用及LS操作技術(shù)的熟練，LS手術(shù)的時(shí)間會(huì)越來(lái)越短。

由于對(duì)巨脾行LS比正常或輕、中度增大的脾臟切除更加困難，不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，還增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的機(jī)率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，故目前LS切除巨脾的報(bào)道較少。LS手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為胰腺損傷，對(duì)此有學(xué)者推薦保護(hù)胰腺的最佳暴露技術(shù)降低其發(fā)生率，主要是應(yīng)用超聲刀盡可能地緊貼脾臟實(shí)質(zhì)來(lái)分離脾臟周?chē)捻g帶。文獻(xiàn)報(bào)道的LS均先游離脾周?chē)g帶，最后離斷脾蒂［9～11］，防止術(shù)中出血。而LS的主要并發(fā)癥之一就是術(shù)中出血，也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。因?yàn)榭紤]到有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能，對(duì)于trocar位置的選擇，我們認(rèn)為，由于腹內(nèi)脂肪的分布，大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪及皮下脂肪的厚度，對(duì)手術(shù)解剖要求更高，這種情況下，我們更喜歡在左肋下及臍上或臍周做操作孔，避免其對(duì)腹腔內(nèi)操作的干擾。并且在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)，兩肋下都可延長(zhǎng)切口，左側(cè)切口外科醫(yī)生可以通過(guò)手指壓迫止血，包括胰腺尾部及圍繞脾蒂的出血。術(shù)中、術(shù)后出血原因除凝血機(jī)制異常外，術(shù)中還要注意脾被膜損傷出血、脾實(shí)質(zhì)破裂出血、胃短血管撕裂出血、周?chē)o脈交通支破裂出血及特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板水平低易出血［12］。脾臟的重量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有直接關(guān)系，脾臟重量超過(guò)1 kg的患者肺栓塞、肺不張及繼發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生率增高14倍［13］。術(shù)中成功止血是LS的關(guān)鍵，通常一些較小的血管分支可用LigaSure以減少出血，但一般只能閉合直徑＜7 mm的血管，有報(bào)道顯示早期行脾動(dòng)脈結(jié)扎可減少LS術(shù)中出血［14］。

綜上所述，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生，LS是安全可行的，有可能成為脾臟切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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