楊志偉 吳達(dá)豐 梁勤敏 李洪偉

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院麻醉科，杭州 311106)

腹腔鏡手術(shù)盡管創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但多數(shù)患者由于腹壁穿刺孔、二氧化碳?xì)飧勾碳ぁ?nèi)臟牽拉等因素仍存在術(shù)后疼痛。非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥通過抑制前列腺素的釋放，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器的增敏，從而預(yù)防中樞或外周敏化，并將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術(shù)后，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用［1］。本研究通過觀察術(shù)前使用復(fù)合型非甾體制劑雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響，探討其超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年12月～2012年3月?lián)衿谛衅胀饪粕细共扛骨荤R手術(shù)和婦科腹腔鏡手術(shù)的患者50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡18～57歲，體重45～70 kg。病例排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有鎮(zhèn)痛藥物使用史;近6個(gè)月內(nèi)有消化道潰瘍;有明顯心、肺、肝、腎等重要臟器疾病;凝血功能、血小板異常，有出血傾向或血液系統(tǒng)疾病;術(shù)中改開腹手術(shù)及手術(shù)時(shí)間＞4 h。按手術(shù)通知單順序編號(hào)，依次交替分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例，2組一般資料差異無顯著性(P＞0．05)(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=25)

1．2 方法

實(shí)驗(yàn)組于誘導(dǎo)前10 min單次臀部肌肉注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液2 ml，內(nèi)含雙氯芬酸鈉75 mg，鹽酸利多卡因20 mg(批號(hào):0880148，瑞士美化藥廠);對(duì)照組不做處理。

2組均不應(yīng)用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通道，以每小時(shí)3～5 ml/kg輸注乳酸鈉林格液，連接Dash 4000多功能監(jiān)測(cè)儀(GE公司，美國)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心電圖(ECG)。連接A-2000型腦電監(jiān)測(cè)儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo):2組均采用全憑靜脈麻醉，靶控輸注(TCI)丙泊酚，血漿靶濃度3 μg/ml;靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg和順式阿曲庫銨0．15 mg/kg。氣管插管后連接7900型麻醉機(jī)(Datex-Ohmeda公司，美國)進(jìn)行機(jī)械通氣，吸入純氧，氧流量1 L/min，通氣頻率12次/min，潮氣量8～12 ml/kg，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)32～35 mm Hg。麻醉維持:TCI丙泊酚，血漿靶濃度 2．5 ～ 5．53 μg/ml，TCI瑞芬太尼，血漿靶濃度 2．0 ～4．5 μg/ml，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松，維持BIS值40～50。術(shù)中酌情靜脈輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液(5～15 ml/kg)、去氧腎上腺素 0．1 mg、烏拉地爾 10～50 mg、阿托品0．3 ～0．5 mg 及艾司洛爾 1 mg/kg，維持MAP和HR波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)水平的15%。氣腹結(jié)束縫合切口時(shí)停止使用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)后應(yīng)用新斯的明和阿托品拮抗順式阿曲庫銨的肌肉松弛作用，均在手術(shù)結(jié)束后15 min內(nèi)清醒，拔管后送入麻醉恢復(fù)室觀察。

觀察指標(biāo):觀察患者蘇醒時(shí)間(指停止靜脈注射麻醉藥至患者睜眼的時(shí)間)和圍蘇醒期躁動(dòng)(不聽從指令)情況。術(shù)后 2 h(T2)、6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)分別對(duì)患者的疼痛程度用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)(0分表示無痛，10分表示劇痛);用布氏評(píng)分法(BCS)進(jìn)行舒適評(píng)分(0級(jí)為持續(xù)疼痛，1級(jí)為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重，2級(jí)為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3級(jí)深呼吸亦無痛，4級(jí)咳嗽時(shí)亦無痛)。VAS＞5分時(shí)以哌替啶100 mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛并記錄使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)。觀察術(shù)后惡心、嘔吐的不良反應(yīng)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及BCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)(表2)。2組麻醉蘇醒時(shí)間差異無顯著性(P＞0．05)，實(shí)驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)和追加鎮(zhèn)痛的例數(shù)少于對(duì)照組(P＜0．05)，2組術(shù)后惡心嘔吐差異無顯著性(P＞0．05)，見表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于腹壁的穿孔損傷、臟器和腹膜的牽拉、炎癥反應(yīng)以及腹膜吸收二氧化碳產(chǎn)生的H+持續(xù)刺激腹膜的神經(jīng)末梢，導(dǎo)致患者疼痛［2］。手術(shù)作為一種傷害性刺激，會(huì)引起外周組織生成和釋放多種化學(xué)和細(xì)胞因子，參與激活和調(diào)節(jié)傷害性感受器，給機(jī)體帶來痛苦感受［3］。前列腺素作為其中一類炎癥因子，既可以直接激活傷害性感受器引起疼痛，也可以降低傷害性感受器的感受閾值，促進(jìn)外周敏感化的形成，且可增加感覺神經(jīng)末梢對(duì)緩激肽和其他炎癥介質(zhì)的敏感性［4］。雖然腹腔鏡手術(shù)后疼痛程度較開腹手術(shù)輕，且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，常被忽視，但部分患者由于術(shù)后疼痛還可能導(dǎo)致不同程度的內(nèi)分泌和代謝改變，引起肺、心血管等并發(fā)癥，從而延長恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。研究表明，腹腔鏡手術(shù)后給予術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者離院時(shí)間明顯早于未給予術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者［5］，因此，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛仍是一個(gè)不可忽略的問題。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛及舒適度比較(n=25，±s)

表2 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛及舒適度比較(n=25，±s)

組別 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)布氏舒適評(píng)分(BCS)T2 T6 T12 T24 T2 T6 T12 T24實(shí)驗(yàn)組 1．4 ±0．6 1．9 ±0．4 2．1 ±0．3 1．8 ±0．7 3．8 ±0．7 3．9 ±0．9 3．9 ±1．1 3．4 ±1．1對(duì)照組 3．9 ±1．1 4．1 ±0．9 3．7 ±0．7 3．5 ±0．8 1．8 ±0．7 1．7 ±0．6 1．5 ±0．4 1．3 ±0．5 t值 －9．976 －11．169 －10．505 －7．996 10．102 10．170 10．252 8．690 P 值 0．000 0．001 0．043 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000

表3 2組蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用及不良反應(yīng)的比較(n=25)

超前鎮(zhèn)痛是相對(duì)于常規(guī)鎮(zhèn)痛而言，是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，給予一定劑量的鎮(zhèn)痛藥，達(dá)到增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用［6］。非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥通過抑制前列腺素的釋放，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)或機(jī)械感受器的增敏，從而預(yù)防中樞或外周敏化，并將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術(shù)后，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用［1］，近年來將其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療已受到越來越多的關(guān)注。

雙氯芬酸鈉是一種非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，它對(duì)環(huán)氧化酶的2個(gè)異構(gòu)體COX-1和COX-2的作用相近，能促進(jìn)花生四烯酸與三酰甘油結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)游離的花生四烯酸濃度，從而間接抑制白三烯的合成［7］，能干預(yù)色氨酸的代謝，作用于中樞或外周神經(jīng)的N－甲基－D－天冬氨酸受體 (NMDA受體)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［8］。術(shù)前預(yù)先注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液2 ml，在觀察的術(shù)后24 h中，VAS疼痛評(píng)分明顯降低，BCS舒適評(píng)分明顯升高，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)也明顯減少，可能與手術(shù)前開始使用雙氯芬酸鈉抑制前列腺素的合成，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，這和Nesek-Adam等［9］對(duì)雙氯芬酸鈉的類似研究相一致。

雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液作為一種新型復(fù)合制劑，內(nèi)含75 mg雙氯芬酸鈉和20 mg利多卡因，其中的利多卡因成分可以緩解肌肉注射的疼痛，肌肉注射后約10 min起效，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)6～12 h，由于是非阿片類藥物，沒有依賴性，同時(shí)避免口服非甾體類抗炎藥對(duì)胃腸道的直接刺激。其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于，滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)沒有呼吸抑制及增加惡心嘔吐等副作用，增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性［10］，與本研究中2組術(shù)后不良反應(yīng)、蘇醒時(shí)間差異無顯著性相符。同時(shí)，本研究表明，雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液術(shù)前使用能減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，使全身麻醉過程更加平穩(wěn)，該作用可能與其鎮(zhèn)痛有關(guān)。雙氯芬酸鈉作為非甾體藥物，其潛在的副作用也不能忽視，特別是對(duì)消化系統(tǒng)的影響，故研究對(duì)象排除了胃腸道出血、潰瘍病史及肝功能異常的患者，在本研究中也未發(fā)生相關(guān)副作用，術(shù)后惡心嘔吐率也無明顯差異。

綜上所述，雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液在腹腔鏡手術(shù)病人中超前鎮(zhèn)痛效果明顯，不良反應(yīng)小，是一種給藥方便、安全可靠的術(shù)后鎮(zhèn)痛新方法。

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3 White PF．The changing role of non-opioid analgesic technigues in the management of postoperative pain．Anesth Analg，2005，101(5 Suppl):S5－S22．

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7 宋 平，易東生，楊興平，等．雙氯芬酸鈉注射劑對(duì)家兔上尿路尿流動(dòng)力學(xué)的影響．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2003，20(5):456．

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10 吳新民，岳 云，張利平，等．術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對(duì)嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究．中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(1):7－10．